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1、肺结核病防治基本知识,一、结核病的概述,结核病是危害人类生命健康疾病中历史最悠久、后果最严重的疾病之一。直到今天，在许多发展中国家，因结核病死亡的人数较各种传染病死亡人数的总和还要多。 我国是结核杆菌感染人数多，现患肺结核病人多，结核病死亡人数多，耐药病人多，农村病人多，传染性肺结核病疫情居高不下的结核病高负担国家之一，患病人数居世界第二位。,肺结核是由结核杆菌在肺内所引起的一种常见的慢性传染性疾病，其诊断主要以临床症状、痰检、胸部X线和CT检查等资料为依据。,肺结核,肺结核的病理,肺结核是由结核杆菌引起的一种慢性传染性疾病。 肺内基本病理学改变：渗出性病变 增殖性病变 变质性病变,肺结核的分
2、类,原发性肺结核（I型） 血型播散型肺结核（II型） 继发性肺结核（III型） 结核性胸膜炎（IV型）,一、原发性肺结核,病因病理：原发性肺结核是指人体第一次感染结核杆菌所引起的肺结核，仅有5%-15%发展成临床活动性结核病。该型肺结核最早见于儿童，少数可见青年。 原发于肺内的结核病灶根据不同发展阶段和机体的免疫状态可出现渗出、干酪样坏死、增殖及钙化等病理状态；该型肺结核常引起肺门与纵膈淋巴结感染，及胸内淋巴结结核，可出现淋巴结周围渗出、内部干酪样坏死及钙化等改变。,原发性肺结核的临床表现,该型肺结核常无明显的呼吸道症状，部分病人出现不规则的发热、慢性咳嗽、乏力、消瘦症状，少数病人可出现压迫症
3、状，如刺激性咳嗽、哮喘，呼吸困难等，多为肺门或纵膈肿大淋巴结压迫较大气管所致。,原发性肺结核的影像表现,原发性肺结核又可分为原发综合征和胸内淋巴结结核。 原发综合征包括肺内原发病灶、局部淋巴管炎和所属淋巴结炎；胸内淋巴结结核又分为炎症型与结节型。 （X线表现） 1.原发综合征：典型者表现为原发病灶、淋巴管炎与肿大的肺门淋巴结连接在一起形成的哑铃状征象。原发病灶表现为肺野内云絮状或斑片状阴影，边缘模糊，该病灶容易吸收，肺门和纵膈淋巴结肿大表现为向同侧肺野突出的致密影，在原发病灶和肺门肿大淋巴结之间的淋巴管炎则表现为线样或索条状模糊阴影。,原发综合征,原发性肺结核的影像表现,2.胸内淋巴结结核 炎
4、症型表现为肺门结节样增大、密度增高，但外缘模糊不清;结节型表现为肺门区或右上纵膈向肺野突出的类圆形或分叶状高密度阴影，边缘清晰。 （CT表现） 1.原发综合征 CT上可清晰显示肺内原发病灶、引流的淋巴管炎和肺门肿大的淋巴结炎，其形态学表现与X线表现相似。 2.胸内淋巴结结核 CT可以客观准确地显示肺门或纵膈肿大的淋巴结的部位与分布以及是否钙化，增强扫描可见显示肿大淋巴结内部结构与范围，多可出现环形强化或分隔样强化，中央为无强化的干酪坏死区。,原发综合征,鉴别诊断,1.肺内原发病灶与大叶性肺炎鉴别：前者多呈云絮状或斑片状，伴肺门淋巴结肿大;后者病灶范围多较大或呈整个大叶范围分布，肺门淋巴结一般不
5、增大。 2.胸内淋巴结结核与支气管肺癌鉴别：后者发病年龄较大，肿大淋巴结引起压迫症状较重如上腔静脉梗阻、哮喘与呼吸困难等，纤维支气管镜检查有助于鉴别。,二、血型播散型肺结核,（病因病理） 血型播散型肺结核是由结核杆菌进入血液循环并播散肺内所引起的一种两肺弥漫分布病灶的肺结核类型。如大量结核杆菌一次或短期内数次侵入血液循环并进入肺内，形成两肺弥漫分布大小1-2mm米粒样病灶，则称为急性粟粒型肺结核。如少量结核杆菌在较长时间内反复多次侵入血液循环并进入肺内，形成大小不等的病灶，则称为亚急性或慢性粟粒型肺结核。,血型播散型肺结核,(临床表现) 急性粟粒型肺结核大多起病急，中毒症状明显，盗热、高热、寒
6、战、盗汗、乏力、咳嗽、咳痰、胸痛等。亚急性或慢性血行播散型肺结核病人可有不同程度畏寒、低热，常伴有盗汗、失眠、乏力、消瘦、咳嗽等症状。,血型播散型肺结核影像学表现,（X线表现） 1.急性粟粒型肺结核 早期仅见肺纹理增重或两肺野呈磨玻璃密度改变，大约2周后可出现较典型的三均匀表现，即两肺野分布均匀，大小一致，密度均匀的弥漫小结节状病灶，肺纹理被掩盖而不易辨认。 2.亚急性或慢性血行播散型肺结核 表现为三不均匀的特点，即两肺病灶大小不一致，密度不均匀，分布不均匀，多以两肺上野分布为多，下野分布少。 （CT表现） 1.急性粟粒型肺结核 早期，CT可敏感地显示两肺弥漫分布的粟粒型病灶，典型阶段也呈现三
7、均匀。 2. 亚急性或慢性血行播散型肺结核 病灶表现为三不均匀的特点，在分布上以两中上肺为多，在大小上明显不一致。,急性粟粒型肺结核,急性粟粒型肺结核,鉴别诊断,肺弥漫性转移瘤 两肺病灶大小不一，多以两侧中下野分布为多，可有原发癌的表现，临床上多出现消瘦，虚弱，胸痛等症状。,三、继发性肺结核,（病因病理） 继发性肺结核是指结核杆菌初次感染人体后，经早期菌血症播散致体内的潜伏病灶中的结核杆菌重新活动，或再次由外界感染结核杆菌而发生的肺结核病。是结核病中最常见的类型，多见于成年人，该型肺结核的基本病理改变包括渗出性病变，增值性病变和变质性病变（干酪样坏死），以上三种病变可同时存在，在治疗和发展中相
8、互转化，从而引起肺结核病的复杂性和多样性。,继发性肺结核,（临床表现） 该型肺结核起病多缓慢，临床上分为全身中毒症状和呼吸系统症状两部分，前者包括发热（常为午后低热），盗汗，乏力、体重减轻等，后者包括咳嗽,咯血，胸痛和呼吸困难,继发性肺结核影像表现,（X线表现）继发性肺结核重要特点是病变有好发部位和呈多形性，好发部位是指肺结核多发生在上叶尖段，后段、下叶背段，常常是多肺受累；多形性是指肺结核病灶内可出现渗出、增殖，纤维化、干酪样坏死、钙化、空洞及其他肺野播散灶。 1.渗出浸润为主型 病灶表现为多发大小不等的斑片阴影，边缘模糊，有时可见其内的空洞影，可呈薄壁空洞或厚壁空洞及其他肺野播散灶等。 2
9、.干酪为主型 主要特点是以干酪病变为主，包括以下两种特殊情况，（1）干酪性肺炎：为肺段或肺叶的干酪样坏死性肺炎，表现为密度较高的肺实变阴影，其内密度可以不均匀，在同侧或对侧肺野有时可见支气管播散。的斑点或斑片状病灶。（2）结核球，是指干酪性病变被纤维组织包裹而形成的球状病灶，好发于上叶尖后段及下叶背段，多为单发，形态呈圆形或椭圆形，边缘清楚，大小多在2-3cm，密度较高。有时可出现环形或较大的钙化，有时可见空洞，再其周围肺野可见散在增值性，纤维性或钙化样病灶，称之为卫星病灶。,继发性肺结核影像表现,3.空洞为主型 主要表现为多发纤维性合并空洞，伴有广泛的纤维条索病灶以及支气管播散灶，有时可见继
10、发的支气管扩张或胸膜增厚等症状 （CT表现） 1. 渗出浸润为主型 肺结核好发部位可见斑片状与不规则阴影，有时可见结节状增殖病灶，条索纤维化病灶等多样性改变，邻近肺野可见肺纹理增粗，紊乱、扭曲等。 2.干酪为主型 表现为肺段及肺野范围的致密实变影，还可见清晰显示其内大小不等形态不规则的多发透亮区，称为虫蚀样空洞，同时还可以发现其他肺野小结节及树芽状支气管播散灶。结核球的表现和x线基本相同。 3.空洞为主型 主要表现为肺结核病变区单发或多发空洞，明显的纤维条索病灶及由其引起的肺纹理紊乱。支气管扩张与肺门、纵膈移位等，还可见新旧不一的结节状支气管播散灶以及胸膜肥厚、粘连与钙化等改变,继发性肺结核鉴
11、别诊断,1.干酪性肺炎与大叶性肺炎鉴别 干酪性肺炎多可见虫蚀样空洞，同侧或对侧肺野可见支气管播散病灶；大叶性肺炎密度较均匀，部分可见空气支气管征，在叶间裂处边缘清晰，无其他肺野播散灶。 2.空洞为主的结核与肺脓肿的鉴别 结核以多发空洞为主，且伴有广泛的纤维化病变及支气管播散灶等；肺脓肿在急性期多为厚壁空洞伴气-液平面，边缘模糊不清，慢性者可为多发空洞及纤维化改变，且无支气管播散灶。,四、结核性胸膜炎,病因病理）是结核杆菌及其代谢产物进入高敏感状态的胸膜腔引起的胸膜炎症。可分为干性和渗出性胸膜炎。 （临床表现）多见于儿童与青少年。干性胸膜炎可无明显症状，有时表现为微热或轻度胸痛。渗出性胸膜炎表现
12、为发病剧烈，高热，伴全身不适，乏力、盗汗等结核中毒症状，当积液量大时可出现气急和呼吸困难。,结核性胸膜炎的影像表现,（x线表现）1.干性结核性胸膜炎x线上呈阴性 2.渗出性胸膜炎表现为胸腔积液征象 3.局限性胸腔积液 (CT表现) 1. 干性结核性胸膜炎在CT上呈阴性 2.少量胸腔积液在CT上可敏感显示。 3.大量胸腔积液可将肺组织向内压迫形成肺不张，肋间隙增宽，纵膈向健侧移位。 4.包裹性积液与叶间积液，根据部位，形态，密度可在CT上目前诊断。,结核性胸膜炎的鉴别诊断,渗出性结核性胸膜炎与其他原因引起的胸腔积液影像学表现类似，难以做出准确诊断，除结合临床病史外，多通过胸腔积液的化验与细胞学检查鉴别诊断。,
