结核病的影像学表现.ppt

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1、结核病的影像学表现,2015-09,第一部分 引言 第二部分 结核病简介 第三部分 结核病流行病学 第四部分 结核病基本病理表现 第五部分 结核病基本X线影像 第六部分 结核病影像学表现,第一部分 引言,3月24日是什么节？,1995年世界卫生组织 March 24 World TB Day 世界防治结核病日,每年有900万人得结核病，其中有300万人得 不到有效治疗，让我们去帮助他们。,“你我共同参与，依法防控结核 发现、治疗并治愈每一位患者”。 我国是肺结核患者数仅次于印度，居世界第二位的结核病高负担国家。据估计，我国拥有近5.5亿的结核感染人群，每年新发生肺结核患者约100万例。在可以预

2、期的将来，肺结核依然是常见传染病。,六组数字了解结核病,全世界约有1/3的人口感染结核杆菌；,在一生中因结核病而病倒的危险为10%;,在一年中可以接触感染多达10至15个人；,2013年，有900万人罹患，150万人死亡；,导致15至44岁妇女死亡的五大原因之一;,95%以上的死亡发生在低或中等收入国家。,结核病是一种的慢性呼吸道传染病，严重者会致残致死。结核菌最容易侵犯的是肺部，导致肺结核，同时还可以引起皮肤、骨骼、胸腔等其他身体部位感染。 肺结核患者在肺部形成结核病变。患者自愈可能性很小，死亡率极高。 目前，还未发现可有效预防结核病感染或发病的疫苗，卡介苗只证实对儿童重症结核病有较好的保护

3、作用。,第二部分 结核病简介,结 核 病 Tuberculosis,病因,结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性感染性疾病。 多耐药性结核分枝杆菌（MDR-TB)的产生成为防治结核病的严重问题。 原发性肺结核是儿童最常见的结核病类型。,结核杆菌（Mycobacterium tuberculosis ）,抗酸染色为红色-抗酸杆菌 Acid-Fast bacillus, AFB (Robert Koch, 1882),1882年3月24日德国微生物学家 罗伯特-科霍发现结核菌,M. tuberculosis (人型结核杆菌) M. bovis （牛型结核杆菌） 是对人类致病的最主要的两型结核杆菌。 尤其

4、是人型结核杆菌。,第三部分 结核病流行病学,流行病学,常见的传播源为家庭成员、密切接触的亲属、保姆、邻居，尤其是哺乳期母亲患开放型肺结核。 结核的主要传播途径为呼吸道。 小儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃后即可引起感染，形成肺部原发病灶。经消化道、皮肤和胎盘少见。 生活贫困、居住拥挤、营养不良、社会经济落后是人群TB高发的原因,抗酸杆菌 进入体内（胞内寄生） 致敏T淋巴细胞（细胞免疫，48周） 激活巨噬细胞 吞噬和杀灭结核杆菌,结核病灶的播散,第四部分 结核病基本病理表现,病理,结核菌引起的基本病变,结核菌侵入人体后引起炎症反应，细菌与人体抵抗力之间的较量互有消长，可使病变过程十分复杂，但其基本病变

5、主要有渗出、增生和变质三个方面.,.渗出为主的病变,充血、水肿和白细胞浸润，早期渗出性病灶中有中性粒细胞，以后逐渐为单核细胞也就是吞噬细胞所代替，在大单核细胞内可见吞入的结核菌，往往出现在结核并的早期或病灶发生恶化时，有时也见于浆膜结核，病情好转时渗出性病变被完全吸收消散。,2增生为主的病变,开始时可有一短暂的渗出阶段，当大单核细胞吞噬并消化了结核菌后，菌的磷脂成分使大单核细胞形态变大和扁平，类似“类上皮细胞”，从而形成结核病的特征性病变结核结节，“结核”由此得名。 另一种表现是结核性肉芽肿，是一种弥漫性增生性病变，有类上皮细胞和新生毛细血管构成。,.变质为主的病变,常发生在渗出和增生性病变的

6、基础上，是病情恶化的表现，当人体抵抗力降低或菌量过多时，渗出性病变和结核结节连同原有的组织结构一起坏死，这是一种彻底的凝固性坏死。 大体标本的坏死区呈灰白略带黄色，质松而脆，状似干酪，故名干酪样坏死。,.三种病变可同时存在于一个肺部病灶但往往有一种病变为主，干酪样坏死病灶中结核菌大量繁殖，可引起液化，部分被吸收，部分被支气管排出后形成空洞也可在肺内造成支气管内播散。,第五部分 结核病基本X线影像,肺结核的基本X射线影像,云絮状阴影 这种阴影中央密度较高而周边部较淡薄，与正常肺组织的界限不明确，故边缘模糊。云絮状阴影常占几个小叶或次肺段。云絮状阴影的病理基础主要是渗出性肺泡炎。当病变好转时，云絮

7、状阴影可完全吸收；如果病变恶化，病灶内的干酪样坏死区可以扩大，坏死物液化排出后可形成急性空洞，同时易发生支气管播散。,云絮状阴影,肺结核的基本X射线影像,肺段、肺叶或一侧肺阴影 这类阴影的病理基础比较复杂，根据我们的观察包括以下6种情况：以渗出为主的浆液性或纤维素性肺泡炎。干酪性肺炎。慢性非特异性炎症与多数小结节病灶。纤维化和纤维性空洞。肺硬化。肺不张。,肺段、肺叶或一侧肺阴影,肺结核的基本X射线影像,结节状阴影 结节状阴影是大体病理标本上的小结节状病灶的直接反映。直径在1cm以下，常为多发。病灶的边缘多较清楚，但也有结节状病灶边缘比较模糊。,结节状阴影,肺结核的基本X射线影像,球形或肿块阴影

8、 其病理基础为纤维组织包裹或未完全包裹的干酪性坏死灶，直径在lcm以上。根据结核瘤的起源不同，可将结核瘤分为四型：肺炎型：起源于渗出浸润性病变。肉芽肿型：起源于增生性病变。空洞阻塞型： 由于空洞阻塞而引起；支气管型：由于较大支气管结核病变向外发展而引起。,球形或肿块阴影,肺结核的基本X射线影像,空洞影像 急性空洞在X射线上表现为在大片的致密阴影中有形状不规则的密度减低区，常为多发。如及时给予有效的抗结核治疗，急性空洞一般较易愈合。 在慢性空洞中，干酪性空洞和纤维性空洞的X射线表现也有所区别。 净化空洞的洞壁菲薄，约1mm左右。,空洞分类 虫噬样空洞 根据壁的厚薄分 薄壁空洞（壁厚3mm） 厚壁

9、空洞（壁厚3mm）,虫噬样空洞,薄壁空洞,厚壁空洞,肺结核的基本X射线影像,条索状、星状阴影及钙化阴影 条索状阴影和星状阴影的病理基础是纤维化。条索状阴影的长短不一，边缘比较清楚。星状阴影有多个尖突，边缘比较清楚。 钙化阴影显示为密度比干酪样病变更高的斑点状阴影，含钙成分高的钙化阴影的密度可与金属相似。,条索状及钙化阴影,第六部分 结核病影像学表现,结核病的临床分型,一、原发型肺结核（型） （primary pulmonary tuberculosis）,又名原发综合征（primary complex),多见于儿童和青少年，少数成人，多为农村或边远地区及少数民族，全国流行病学调查占9.6%，约

10、为肺结核的1/10。 原发型肺结核为初次感染所发生的结核. 初期症状不明显，可有低热、轻咳、 食欲减退、盗汗、无力及精神不振。 有时婴幼儿发病较急，体温可达3940， 以后转为低热。,病理及生理改变,结核杆菌侵入肺部后，多在肺的中部近胸膜处发生急性渗出性病变，其周围可以发生不同程度的病灶周围炎,为原发灶 。 结核杆菌沿原发病灶周围的淋巴管侵入相应的肺门或纵隔淋巴结，引起肺门与纵隔的淋巴结肿大，淋巴管炎和淋巴结炎。 原发病灶、淋巴管炎及淋巴结炎三者 组成原发性肺结核的典型变化，为原发综合征。,影像表现,1）原发病灶及病灶周围炎影像: 边界模糊的云絮状影， 可大可小，大者可占据数个肺段甚至一个肺叶

11、。 2）自原发病灶引向肺门的淋巴管炎:为数条索条状致密影， 当病灶周围炎范围较大时则 淋巴管炎及淋巴结炎可被掩 盖而不能显示。 3）肺门与纵隔增大的淋巴结: 肿块影。 原发病灶-淋巴管炎-淋巴结炎三者组成的哑铃状双极现象 但此种典型征象并不多见,原发病灶：肺内模糊片状影 淋巴管炎：条索状影 淋巴结炎：肺门淋巴结肿大,影像学表现,原发综合征,原发综合征,2、胸内淋巴结结核：,原发病灶易于吸收消散，症灶较小时也常被掩盖。但淋巴结炎常伴不同程度的干酪样坏死，愈合较慢，当原发病灶已被吸收或被掩盖而不能发现时，则原发型肺结核即表现为: 肺门或纵隔淋巴结增大 ，称此为胸内淋巴结结核。 分炎症型和结节型。,

12、胸内淋巴结结核,胸内淋巴结结核,1 节段性肺炎 肺炎的早期、支原体肺炎等多发生在中下肺野，23周内可以吸收或有明显变化，肺门、纵隔淋巴结一般无肿大，经过短期观察与抗炎治疗，阴影多在34周内吸收消失；而初染病灶变化缓慢，需12月。,鉴别诊断,2 胸内结节病 主要表现为肺门、纵隔淋巴结肿大，肿大的淋巴结可相互分离，淋巴结肿大较结核明显，结素试验多为阴性。Kveim-Siltzbach皮肤试验阳性率很高，血管紧张素转化酶（ACE）活性增高。,3 淋巴瘤 表现为肺门、纵隔淋巴结肿大，短期内增大迅速，互相融合，并多为双侧性，且侵犯血管壁，结核菌素试验阳性或阴性。可通过淋巴结活检或穿刺活检而确诊。,4 中

13、央型肺癌 多见于45岁以上成人，肺门部显示肿块状阴影，边缘不规则，支气管常见侵犯、压迫、狭窄、阻塞。可并发阻塞性肺炎或肺气肿。临床多见咳嗽、痰血、气短、胸痛等症状。肺门块影12月内可见明显增大。痰癌细胞检查阳性，纤维支气管镜也有阳性发现。,5 胸腺肥大或胸腺瘤 2岁以下儿童因胸腺未退，常见于右上纵隔向肺内凸出的帆状阴影。胸腺瘤：位于前纵隔，呈半弧状阴影凸向肺野，边缘锐利，增大迅速，单个圆形、椭圆形，多有重症肌无力症。,血行播散型肺结核（型） 根据结核杆菌进入血循环的途径、数量、次数以及机体的反应，分为： 1. 急性粟粒型肺结核 （acute miliary tuberculosis） 2 .

14、亚急性或慢性血行播散型肺结核 （subacute or chronic disseminated pulmonary tuberculosis）,二、 血行播散型（型）,（一）急性粟粒型肺结核,临床：大量结核杆菌一次或短期内数次进 入血流，播散至肺部所致。 发病急，可有高热、寒战、呼吸困难、咳嗽、头痛、昏睡以及脑膜剌激等症状。 体检可无阳性体征，红细胞沉降率多增快，结核菌素试验可为阴性。,影像表现：,1. 病变早期整个肺野可呈毛玻璃样密度增高。 2. 约10日后可出现均匀分布的1.52mm大小、密度相同的粟粒状病灶（三均），正常肺纹理常不能显示。,（1）透视： 发病两周内可见双肺透亮度降低，似

15、云雾状。血管影不清晰，膈肌运动减弱，两周后即可见弥漫性粟粒状阴影。建议摄片。,（2）胸部摄影：双肺呈弥漫性粟粒状阴影，一般于发病两周后出现。12mm小圆形结节影，边缘清晰。分布均匀、大小均匀、密度均匀。（所谓三均匀）,（3）CT表现：CT扫描因密度分辨率高，对早期粟粒性结核病也可清晰显示，并较胸片为早。 具体表现为多发性分布均匀的小颗粒状阴影，沿血管走行，边缘清晰、锐利。,粟粒型肺结核-增生的炎性肉芽肿,血行播散型肺结核,（二）亚急性或慢性血行播散型肺结核,临床： 系少量结核杆菌在较长时间内多次进入血流播散至肺部所致。 患者抵抗力较强，症灶多以增殖为主，临床症状可不明显或有反复的发热、畏寒或轻

16、度结核中毒症状如低热、盗汗、无力、消瘦等。,（二）亚急性或慢性血行播散型肺结核：,影像表现： 由于病灶系多次血行播所形成病灶 大小不一：小者如粟粒，大者可为较大的结节状 分布不一：分布两肺上、中野，下野较少。 密度不一：早期播散的症灶可能已经钙化， 而近期播散的病灶仍为增殖性或渗出性。,（1）细支气管肺泡癌 中下肺野为主的广泛小斑点、小斑片状以及小结节状阴影。大小为12mm密度多不均匀，边缘不规则，不清晰。阴影增多迅速，12月较大变化，常伴胸水。 临床症状：咳嗽剧烈，刺激性；透明较稀的粘液痰；气喘，胸闷；呼吸困难，胸痛。体温不高，血像正常，痰癌细胞检查常阳性。,鉴别诊断,（2）肺隐球菌病：病人常无明显症状，咳嗽咳痰。X线表现：中下肺野呈粟粒状、小结节状阴影；分布、密度、大小都不均匀；变化较慢；痰真菌培养阳性。,（3） 肺粟粒状转移癌：乳腺癌、甲状腺癌的肺转移常呈粟粒状