异外妊娠疾病查房

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1、异位妊娠,（妇产科）,疾病查房,疾病查房教案,异位妊娠,定义 原因,查房目标,巩固异位妊娠疾病相关知识。 掌握本病例的专科护理。 了解异位妊娠的治疗及护理新进展。 联系个案以问题为导向，应用护理程序解决该患者实际护理问题。,重点分析内容,案例阳性症状、体征 术前存在或潜在的主要护理问题 现阶段存在或潜在的主要护理问题,拟提的问题,1.本病例哪些资料支持该诊断？ 2.不同情况的异外妊娠该采取哪种治疗方法是最佳的? 3.该患者该采取哪种治疗方法是最佳的? 4.术前护理问题? 5.术后及现在可能会出现哪些护理问题?及下一步的护理重点?,异位妊娠 汇报病史,病例资料(一),患者徐云凤，女性，33岁，已

2、婚。住院号01371547，因停经59天，发现妊娠异常一天入院。末次月经2013.5.11，停经42天自测检查尿HCG+,自诊早孕，外院B超提示：宫外孕可能，拟异位妊娠于13-07-09收住我科。2000.3及2008.6曾行剖宫产术史，术后恢复良好，8月前，曾因右侧宫外孕行保守治疗，治疗经过不详。,病例资料（二）,入院评估：神志清,精神可,焦虑, P85次/分，BP120/80mmHg。腹软，宫颈举痛轻，右附件增厚，压痛明显 。 婚育史1-0-1-1。夫妻和睦,育1女，丈夫女儿均体健。经济一般。 个人史：出生并生长于安微，小学文化，农民，性格开朗。否认不洁性生活及性病史。,病例资料（三）,鉴

3、别诊断 1.先兆流产：患者多有停经及阴道出血的病史，妇检可扪及妊娠黄体形成的块物，易于输卵管妊娠混淆，但先兆流产时子宫大小与停经月份相符，较软；早期疼痛一般较轻，常位于耻骨联合上方，结合B超检查及阴道后穹窿穿刺检查有助于鉴别。 2.急性阑尾炎：患者无停经史，可出现转移性右下腹痛，伴发热及白细胞计数增高，查体右下腹麦氏点压痛及反跳痛，HCG阴性,可排除本病。 3.卵巢囊肿蒂扭转：患者无停经史，有急性腹痛但无内失血征象，查体一侧附件区，触及张力偏大包块，压痛，蒂部明显，HCG阴性，查体及B超检查有助鉴别。,治疗护理经过,进一步完善各项辅助检查生化、免疫四项，血常规、凝血门诊已化验。 与家属谈话选择

4、经腹腔镜下探查术 (患侧输卵管切除术)。完善各项术前准备：心理护理、禁食、禁饮、备皮、留置导尿、更衣等。 于7-9中午在全麻腹腔镜下行右侧输卵管切除术+盆腔粘连松解术+子宫肌瘤剔除术，术后返回病房，心电监护，吸氧，留置导尿通畅。予禁食6小时改流质、补液、抗炎、止血等治疗。 现在是术后第二天，情绪稳定，改二级护理，软食，已停留置导尿，小便自解。能下床活动。,讨 论 分 析,？,1 本病例哪些资料支持该诊断？,症状与体征 辅助检查 1.患者，女性，33岁，已婚，1-0-1-1。 2.停经59天，发现异位妊娠一天。 3.妇检：阴道见少许血性分泌物，宫颈举痛轻，右附件增厚，压痛明显。 4.辅助检查：B

5、超示盆腔右侧混合性包块，见心管搏动，(考虑宫外孕可能)，子宫结节。,疾病相关知识,不同部位的异位妊娠,2不同情况的异位妊娠该采取哪种治疗方法是最佳的（一）,手术治疗适用于： 1.生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者 2.诊断不明确者 3.异外妊娠有进展者（HCG处于高水平，附件区大包快等） 4.随诊不可靠者 5.期待疗法或药物治疗禁忌者。 （1）根治手术：内出血并发休克者。手术切除输卵管。 （2）保守手术：有生育要求的年轻妇女，取出胚胎。 （3）腹腔镜手术：近年治疗异外妊娠的主要方法。,疾病相关知识,2不同情况的异外妊娠该采取哪种治疗方法是最佳的（二）,药物治疗（西医：米非司酮 .甲氨喋呤(MT

6、X)加中医）适用于： 1.早期输卵管妊娠者 2.要求保留生育要求者 要符号下列条件可采用此法： （1）无药物治疗的禁忌症 （2）输卵管妊娠未发生破裂或流产 （3）输卵管妊娠包块直径小于4cm或等于4cm. （4）血HCG小于2000mIU/ml （5）无明显内出血,疾病相关知识,2不同情况的异位妊娠该采取哪种治疗方法是最佳的（三）,期待疗法适用于： 1.疼痛轻微，出血少者 2 随诊可靠者 3 无输卵管妊娠破裂的证据 4 血HCG小于1000mIU/ml，且继续下降 5 输卵管妊娠包块直径小于3cm或未探及 6 无腹腔内出血,疾病相关知识,该患者该采取哪种治疗方法是最佳的?,？,术前护理问题,？

7、,P2:疼痛,与孕囊导致输软管破裂有关 （ 1）讲解疾病相关知识，卧床休息 （2）教会病人疼痛评分方法， （3）护理操作应轻柔、集中，减少不必要的移动。 （4）采取各种措施，转移病人对疼痛的注意力。 （5）尽早手术。,术前存在护理问题,P:知识缺乏,与缺乏有关疾病和手术的相关知识有关 （1）入院后介绍入院须知，做好心理护理，向其宣教本病的相关知识和治疗方案。 （2）讲解手术、麻醉的方式,手术风险率，签字的目的。 （3）术前禁食禁饮的时间及目的，术后饮食的过渡，范围及种类，少量多餐，避免空腹引起胃部不适。 （4）告知术前各项辅助检查的目的和配合事项。 （5）告知术前各项准备如留置导尿、备皮等的注

8、意事项及目的。 （6）保证充足睡眠和情绪稳定的重要性。 （7）告知术后活动计划，术后药物的作用用法，术后切口的保护方法。,术前存在护理问题,P:焦虑、恐惧,与担心手术失败有关 （ 1）详细介绍本病的有关知识，减轻患者不安心理，说明病情，让患者了解本病为可治愈之症，给予精神鼓励。 （2）介绍环境，同室病友、主管医生及主管护士，减轻患者陌生感。 （3）鼓励患者表达其内心感受，并耐心解答所提出的问题。 （4）向患者解释病情及相应的治疗方法。 （5）鼓励家属给予爱的表达，以帮助患者摆脱焦虑。 （6）可交替使用放松技术，如看电视、听广播、看书等分散患者注意力，减轻焦虑对生理的影响。 （7）保持环境安静，

9、避免与其他焦虑患者接触，以减少感官刺激。,术前存在护理问题,P：潜在并发症：出血性休克,-与孕囊潜在破裂将引起出血有关 1、需密切观察患者的一般情况、生命体征，并重视患者的主诉，尤应注意阴道流血量与腹腔内出血量不成比例，当阴道流血量不多时，不要误以为腹腔内出血流量很少。 2、应告诉患者病情发展一些指征，如出血增多、腹痛加剧、肛门坠胀感明显等，以便当患者病情发展时，医患均能及时发现，给予相应处理。 3、卧床休息，避免腹部压力增大，从而减少异位妊娠破裂的机会。当患者卧床期间，护士需提供相应的生活护理。 4、协助正确留取血标本，以监测治疗效果。 5、护士应指导患者术后摄取足够的营养物质，尤其是富含铁

10、蛋白的食物，如动物肝脏、鱼肉、豆类、绿叶蔬菜以及黑木耳等，以促进血红蛋白的增加，增强患者的抵抗力。,术前潜在护理问题,术后及现在可能会出现哪些护理问题?,-与手术、伤口疼痛有关 （1）禁食6小时后协助进食：洗漱和穿着，及时更换会阴垫，保持床单位整洁、舒适。 （2）将呼叫器及生活用品放在病人伸手可及处。 （3）术后2小时协助翻身。 （4）鼓励病人早期下床活动，协助其上厕所。 （5）定时测量和记录生命体征等。,P1：自理能力缺陷,术后存在护理问题,P2：疼痛,-与手术有关 （1）采取舒适卧位，正确使用腹带，减轻伤口张力。 （2）教会病人疼痛评分方法、有效咳嗽方法。 （3）护理操作应轻柔、集中，减少

11、不必要的移动。 （4）采取各种措施，转移病人对疼痛的注意力。 （5）必要时遵医嘱给予止痛药。,术后存在护理问题,P3：舒适的改变,-腹胀：与手术、麻醉致肠蠕动减弱有关 （1）少量多餐的半流质能促进肠蠕动，禁食糖类及牛奶豆浆等产气食物。 （2）鼓励病人勤翻身、早下床活动，以促进肠蠕动。 （3）轻轻按摩腹部促进排气。 （4）遵医嘱给予新斯的明肌注或开塞露塞肛。,术后存在护理问题,P4：感染的危险,-与手术术后抵抗力低有关有关 ( 1 ) 留置导尿期间保持会阴清洁，注意尿量及性状，每日会阴护理两次，勤擦身，勤换内裤。 （2）观察切口敷料是否干洁，切口敷料有渗出，则应定期换药。 （3）定时挤捏引流管，

12、防止发生引流管堵塞，造成上行感染。 （4）术前向患者宣教咳嗽的有效方法，床上早期活动的好处及过渡的方式，防止发生肺炎、压疮等并发症。 （5）遵医嘱使用抗生素预防感染。 （6）性生活的指导：禁盆浴、禁性生活1个月。,潜在护理问题,P5：再次异位妊娠的可能,- 异位妊娠下次怀孕时有50%左右再次异位妊娠的机率 （1）病人出院休养期间，宜多活动，以减少盆腔粘连。如果贫血未完全纠正，可补充铁剂和维生素 C，以及多吃一些富含铁质的食物。 若保留的输卵管存在炎症.术后要积极进行治疗;在治疗期间，应做好避孕工作，慎防再次输卵管妊娠 禁止性生活及盆浴1个月，注意避孕，有再孕时及早检查，排除再次异位妊娠的可能

13、做好心理疏导，保持心情开朗。,术后潜在护理问题,下一步的护理重点,1. 防止感染的发生 防止再次异位妊娠,出院时的健康宣教,注意休息，可从事日常活动，注意劳逸结合，适当锻炼。 加强营养，如鱼类、肉类、蔬菜，红枣、黑木耳、猪肝等含铁丰富及补气血食物。 注意个人卫生，保持会阴清洁。 禁止性生活及盆浴1个月，注意避孕，有再孕时及早检查，排除再次异位妊娠的可能。 术后1个月门诊复查。有不适及时门诊随访。,治疗新进展,治疗处理原则以手术治疗为主，其次是药物 疗 1手术治疗 腹腔镜手术以其手术创伤小、脏器功能干扰轻，病人痛苦小，皮肤疤痕小或无术后恢复快，住院天数短等优点基本替代了开腹手术。腹腔镜手术近几年

14、在我科开展得非常好。 2药物治疗 米非司酮.甲氨喋呤(MTX),用中西医结合的方法对输卵管妊娠进行保守治疗已取得显著成果。西药杀胚作用好，但杀死得胚胎形成包快无法从体内排出。而中药对杀胚作用不太理想，但消症散结的效果很好，所以认为中西医结合治疗对未破裂的异外妊娠效果好。但在治疗中若有严重内出血征象，或疑输卵管间质部妊娠或胚胎继续生长时仍应及时进行手术治疗。 B超下介入治疗.（注入MTX50mg）,护 理 新 进 展,1、腹腔镜手术患者，术前对患者进行整体评估，是护理的重点。首先整体对患者的身体状况进行评估，同时做好健康教育制定、健康宣教计划，并将计划贯穿整个护理过程中。 采取保守治疗的，予绝对卧床休息，避免用力解大便、咳嗽等增加腹压的动作，保持大便通畅。严密观察有无腹痛加重及阴道出血及生命体征情况。密切监测腹痛、阴道出血、生命体征及复查HCG、及B超情况。但在治疗过程中若有严重内出血征象应及时进行手术。,解决问题（小结）,通过本次查房，参会人员巩固了异位妊娠疾病相关知识，对该疾病治疗护理新进展有了进一步的了解。 明确了异位妊娠保守治疗时病情观查要点。 明确了异位妊娠术前术后护理措施。 对该病人下一步的护理问题及措施有了统一认识。,参考文献,乐杰,谢幸.妇产科学:人民卫生出版社,2005:65.,谢谢！,