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1、异 位 妊 娠,吉林大学第二医院妇产科 刘晶珠,概述,正常妊娠,受精卵着床于子宫体腔的内膜,异位妊娠,受精卵种植于子宫体腔以外,输卵管妊娠 卵巢妊娠 腹腔妊娠 阔韧带妊娠 子宫颈妊娠,分 类,第一节 输卵管妊娠,输卵管妊娠占异位妊娠的95%左右,其中壶腹部妊娠最多见，约占78%，其次为峡部、伞部、间质部妊娠少见.,病 因,输卵管炎症：是异位妊娠的主要病因，可分为输卵管粘膜炎及输卵管周围炎。 输卵管粘膜炎：当输卵管发炎时可导致粘膜炎、粘膜粘连、管腔变窄或使纤毛功能受损，从而导致受精卵在输卵管内运行受阻，而形成宫外孕。 输卵管周围炎：主要病变在输卵管浆膜层或浆肌层，常造成周围粘连或扭曲，管腔狭窄，
2、管壁肌蠕动减弱。,输卵管手术史： 1、腹腔镜下电凝输卵管及硅胶环套术。 2、输卵管吻合术。 3、粘连分离术。 输卵管发育不良或功能异常：输卵管过长、肌 层发育差、 粘膜纤毛缺乏、输卵管蠕动 功能差，影响受精卵的运行。 辅助生殖技术：试管婴儿 避孕失败： 其 他：子宫内膜异位症,1、输卵管妊娠特点： 输卵管腔狭小，管壁薄，且缺乏粘膜下组织，其肌层远不如子宫肌壁厚与坚韧、妊娠时不能形成完好蜕膜，不利于胚胎生长发育。,病 理,（1）输卵管妊娠流产：多见于8-12周输卵管壶腹部妊娠，受精卵种植在粘膜皱壁内后，由于脱膜形成不完整，发育中的囊胚向管腔突出出血、囊胚与管壁分离，若整个囊胚剥离落入到管腔，刺激
3、输卵管逆蠕动，经伞端排出到腹腔形成输卵管妊娠完全流产，出血一般不多。 若囊胚玻璃不完整，妊娠产物部分排出到腹腔形成输卵管妊娠不完全流产，滋养细胞继续侵蚀输卵管壁，导致反复出血，形成输卵管血肿或周围血肿，血液不断流出并积聚在直肠子宫陷窝形成盆腔血肿，量多时甚至流入腹腔，病人导致休克。,（2）输卵管妊娠破裂：多见于妊娠6周左右，输卵管峡部受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，囊胚及绒毛向管腔方向侵蚀肌层及浆膜，最终穿破浆膜，形成输卵管妊娠破裂肌层血管丰富，短时间发生大量腹腔内出血休克远较输卵管流产型剧烈。 输卵管间质部妊娠少见，后果严重，其结局几乎均为输卵管妊娠破裂。 特点：间质部管腔肌层厚，血运丰富 破
4、裂发生在12-16周 破裂如同子宫破裂 病人快速休克,（3）陈旧性宫外孕：输卵管妊娠流产或破裂，若长期反复内出血，所形成的盆腔血肿不消散，血肿机化变硬与周围组织粘连，形成包块陈旧性宫外孕。 （4）继发性腹腔妊娠：无论是输卵管妊娠流产或破裂后，存活胚胎的绒毛组织，种植到腹腔或阔韧带内，继续生长形成继发妊娠。,2、子宫的变化： 输卵管妊娠和正常妊娠一样，也受雌孕激素的刺激，子宫内膜出现蜕膜反应。若胚胎受损死亡子宫壁剥离而发生阴道流血，有时蜕膜可完整剥离，随阴道流血排出三角形蜕膜管型，有时呈碎片排出， 排出的组织见不到绒毛，组织检查无滋养细胞，此时血HCG下降。子宫内膜的形态学改变呈多样性，若胚胎死
5、亡已久，内膜可呈增生期改变，有时可见A-S反应镜检见内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突入腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深染，胞浆有空泡。,临床表现,1.症状： 停经：输卵管间质部妊娠，停经较长，一般6-8周，20%-30%无停经史，将异位妊娠误认为月经。 腹痛：是输卵管妊娠患者的主要症状。 阴道流血：胎死后，有不规则阴道出血。 晕厥与休克：与出血量及腹痛有关。 腹腔包块：若破裂形成血肿时间久，血肿与周围组织粘连形成包块。,2.体征 一般情况：贫血貌， 面色苍白，脉细而快，血压下降 体温无明显变化 腹部检查：破 裂 前：无明显体征 破裂出血：下腹部明显压痛及反跳痛 大量
6、出血：移动性浊音 盆腔检查： 阴道常有少量血液。 未发生流产或破裂者：子宫略大略软，输卵管胀大有压痛 流产或破裂者：阴道后穹饱满，有触痛，宫颈举痛或摇 摆痛（将宫颈轻轻上抬或向左右摆动时 引起剧烈疼痛）明显。 内出血多时：子宫有漂浮感。 子宫一侧或后方可触及肿块，边界多不清楚，触痛明显。,诊 断,输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，需辅助检查。 输卵管妊娠流产或破裂后，根据典型临床表现，诊断多无困难。 常用辅助检查方法： 1、HCG测定：HCG测定是早期诊断异位妊娠的 重要方法。 2、超声诊断 3、阴道后穹隆穿刺:抽出不凝血，原因：月经血中含有前列腺素及子宫内膜纤溶酶，可使血液不凝固
7、 4、腹腔镜检查：适用于异位妊娠未破裂的早期患者， 并适用于原因不明的急腹症鉴别可见一侧输卵管肿 大，呈蓝紫色，腹腔内无内出血或少量血。 5、子宫内膜病理检查（少用）,鉴别诊断,流产： 阴道出血量先少后多，鲜红色，有小血块或绒毛排出。 宫口稍开，子宫增大变软，后穹窿穿刺阴性。 HCG多为阳性 宫内可见妊娠囊。,急性盆腔炎,急性盆腔炎诊断的主要依据: 生育期妇女, 近期曾有不洁同房史或宫腔手术史; 逐渐出现的持续性下腹痛伴有白带增多或脓性白带、发热; 腹部有压痛, 反跳痛, 重者可伴有肌紧张; 妇科检查可见阴道或宫颈口脓性白带, 子宫、宫旁或附件区压痛明显或扪及边界不清的包块。阴道、宫颈、后穹隆
8、穿刺液病原学检查可明确诊断。 根据有否停经史、后穹隆穿刺液的性状、血常规各项指标和血hCG检查结果可与异位妊娠相鉴别。对反复发作、治疗效果差的病例作腹腔镜检查既可明确炎症部位, 又可取病变处分泌物进行检测。,黄体破裂,多无停经史，多发生在月经周期第2026 天，下腹一侧突发性疼痛，无或有阴道流血，无肿块触及，一侧附件压痛， hCG 阴性，B型超声示子宫附件区无异常回声。,卵巢囊肿蒂扭转,无停经史，下腹一侧突发性疼痛，无阴道出血，宫颈举痛，盆腔卵巢肿块边缘清晰，蒂部触痛明显， -HCG阴性。B超见一侧附件低回声区，边缘清晰，有条索状蒂。,急性阑尾炎：,是最易与妇科急腹症混淆的外科疾病。 转移性右
9、下腹痛：急性阑尾炎的腹痛常从脐周或剑下开始, 6h 左右转至右下腹, 伴有较明显的厌食、呕吐、发热; 其右下腹局限而固定的压痛点有重要的诊断意义。,异位妊娠的治疗,药物治疗 手术治疗 期待疗法,药物治疗,.化学药物治疗：适用于早期输卵管妊娠，要求保存生育能力的年轻患者。 可以作用于滋养液细胞,抑制它们的生长发育,促进妊娠物最后吸收.可全身也可局部治疗.具体药物有甲氨蝶呤、米非司酮，米索前列醇。 .中药治疗：以活血化淤，消症为治则,手术适应症: 生命体征不平稳或有腹腔内出血征象者 诊断不明确者 异位妊娠有进展者(如血-HCG处于高水平,附件区大包块等) 随诊不可靠者 期待疗法或药物治疗禁忌者,手
10、 术 治 疗,手 术 方 式,1、根治性手术: 适用于内出血并发休克的急症患者。 应在积极纠正休克的同时，迅速行剖腹探查术，即切除患侧输卵管。 输卵管间质部妊娠，应争取在破裂前手术，手术应做子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫。,2、保守性手术: 主要适用于需保留生育能力的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。 仅清除妊娠物而保留输卵管。,3、腹腔镜手术:是近年来治疗异位妊娠的主要方法 （1） 可在腹腔镜直视下穿刺输卵管的妊娠囊, 吸出部分囊液后将药物注入.常用MTX50mg一次性注入妊娠囊内. （2）腹腔镜下切开输卵管吸出胚胎注入MTX50mg （3）腹腔镜下输卵管切除
11、术 （4）腹腔镜下行激光或电凝使胚胎组织死亡,输卵管壶腹部妊娠,输卵管峡部妊娠,输 卵 管 间质部妊娠,期待疗法,适应症: 疼痛轻微,出血量少 随诊可靠 无输卵管妊娠破裂的证据 血-HCG 1000U/L,且继续下降 输卵管妊娠包块直径3cm或未探及 无腹腔内出血 在期待过程中应注意生命体征,腹痛变化,并进行B超和血-HCG监测.,第二节 其他部位妊娠,卵巢妊娠 腹腔妊娠 宫颈妊娠 子宫残角妊娠,病历讨论,25岁，已婚，停经6周，阴道少量出血,咖啡色10天，今晨突然腹痛剧烈伴肛门下坠，恶心，血压60/40mmHG，下腹有明显压痛及反跳痛，并有移动性浊音。 问：初步诊断，需要明确临床诊断的进一步检查，处理原则。,女性，30岁，停经2个月，下腹隐痛10天，加重两次，伴少量阴道流血1周后停止。超声检查：右下腹探及6cm*5cm*4cm大小包块， 形态欠规则，边界欠清，未见胎芽胎心。血红蛋白82g/L，白细胞7.6109/L。 问：初步诊断，确诊需要做哪些检查，处理原则。,女性，28岁。停经68天，阵发腹痛伴多量阴道流血1天，妇科检查：子宫约妊娠8周大小，宫口开，有血液不断流出. 问：初步诊断，确诊需要做哪些检查，处理原则。,女性，30岁，停经43天，尿HCG（+）。行人流术，未见绒毛。病理报告为“蜕膜组织”。 问：初步诊断，进一步处理。,谢 谢！,
