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1、三级医院迎评的准备工作,提纲,一、现场评审的过程和内容 二、现场评审的准备工作,一、现场评审的过程和内容,现场评审方法与要领 现场评审时间安排, 检查，3-4 天，本次（3月9-10日） 医院汇报30分钟；反馈会半天 现场检查、访谈为主 查到问题对资料，追踪系统管理 每日晨会 通报明确问题,管理组检查流程举例,第一天上午：中心配电-发电机室机房-中央空调-净化机房-液氧站-生活及医废站、污水站-中控室-负压机房-供氧站-供水站-地下车库-应急库； 第一天下午：院办室-党办室-人事处-科教处-保卫处、医务处-总务处-锅炉房-手术科室两个病区-非手术科室两个病区；,管理组检查流程举例,第二天上午：
2、设备科-病案室-门诊部-财务科-医保办-质控办； 第二天下午：病理科-检验科及门诊各诊疗科室-急救医学科-信息中心-监察审计室； 第三天上午：输血科（血库）-医学影像科-核医学科-高压氧-中医科-药剂科,管理组检查流程举例,第三天下午：质控会议；演练拉练； 查遗补缺；综合汇总。,质量管理与持续改进工作会,时 间： 一般在评审结束前一天下午17:00-18:00（具体时间可调整）； 会议议题： 根据现场评审2-3天过程中发现的体系问题，包括质量管理、患者安全、感染控制、药品管理、环境管理、设备管理等。 提前一天告知医院。 委员会根据议题内容及相关日常监管数据，存在问题及原因分析，并提出改进该问题
3、的具体措施， 专家组现场听取会议整个过程最后由管理组、医疗药事组和护理院感组对会议进行点评，评审组组长进行总结。 目 的： 了解多学科协作机制以及医院使用管理工具情况，对发现的问题进行系统追踪，推动医院质量体系建立、帮助医院模拟质量分析。,等级评审的现场检查方法,检查 方法,文档审查,人员访谈,追踪检查,暗访急诊、会诊、应急抢救、绿色通道,人人准备,逢门就进 见人就问,某医院口腔科消毒室,等级评审的步骤,院长汇报,评审专家、医院中层以上干部全部到场 汇报内容：医院建设情况、迎评准备情况 评审分组情况，组长介绍 院方对接待人员分别引领,等级评审的步骤,分组：3组 综合管理组 ，2名专家 应急管理
4、、患者权益、投诉、服务、消防、 危险品、质量与安全管理持续改进 医疗药事组，2名专家 二三类技术、新技术、临床试验、授权、输血、 不良事件、高危药品、抗生素、临床路径 院感护理组，2名专家 重点部门、重点人员院感防控、多重耐药菌、 安全目标、患者评估、危重病人、资质、医技,访谈与追踪内容,个案追踪： 1、住院患者 2、特定病种 管理系统追踪： 1、医院感染管理 2、药事和药物临床应用 3、危重症管理 4、病理管理,访谈内容,院领导访谈： 1、医疗质量和患者安全管理持续改进 2、管理与绩效,访谈内容,访谈员工要点 1. 资质与工作一致性 2. 心肺复苏技能 3. 患者安全目标知晓率 4. 科室授
5、权管理 5. 资源或人员调配能力 6. 应急内容和角色 7. 信息化对技术和管理支持,访谈患者的要点,1.知情同意理解、实施步骤 2.接受健康教育与否 3.诊治风险防护知晓 4.出院康复知晓 5.出院后注意事项、询医联系方式等,查阅资料时关注,工作记录（质量管理活动、检查、培训等） 相关规范文件； 授权准入管理； 质量监测指标和数据应用； 支持质量改进成效数据和相关文字资料。,急诊区巡视, 流程 布局 标识 整洁度 值班医护人员数量（排班表若干） 医护人员资质 查看资料 提问、访谈 抢救室:面积、设备数量、功能状态、维护； 抢救流程、重要规章制度 考核（技术操作）,“个案追踪”体现“以病人为中
6、心”的理念,（一）以病人为线索，从“病人”实际感受诊疗服 务的体验，了解与评价医院整体的服务质量。 （二）通过追踪病人，了解其在医疗护理服务中的 经历评价医院服务的贯连性。 （三）追踪病人接受诊疗的服务过程、察看环境设 施，病人的安全、权益、隐私的保护及医院感染控 制 。,管理组追踪地图,“系统追踪”体现系统管理的思想,通过资料查阅、现场探查、员工访谈、追 踪检查 评价医院对评审标准、环节要点的遵 从程度。评价医院对规章制度、管理流程、诊 疗常规与操作规范的执行力。考察医院的管理 系统是否健全、配套、周密、有无疏漏。 评价医院各个系统的完整性；系统功能的 状态：正常 、失控，弱化、优化,药品管
7、理追踪, 药物管理流程： 高危药品、高浓度电解质 麻醉药物 冷藏药物 医嘱处理与药物使用流程 口头医嘱处理规程 危急值报告接收与处理规程 需双人核对使用的药物 患者用药效果与不良反应监测 药物采购流程,访谈,医院使命（宗旨）： 救死扶伤 、治病救人、服务企业 奉献社会 医院目标（愿景）： 创建三甲医院 、打造冀南一流强院 医院5年目标：11533（2018年） 医院战略：做大骨科、综合发展 科技兴院、人才强院 医院精神：诚信、严谨、创新、奉献,理论技术考试,理论考：临床医疗、护理 技能考：各类操作要求与掌握 设备考：除颤仪、呼吸机、洗胃机等 急救考：心肺复苏、插管、静脉开放 管理考：核心制度、
8、岗位职责、法律法规,医疗文书检查,病案质量：住院运行、终末，门急诊 各类告知：知情同意、授权委托 记录本：交班本、疑难病例讨论本、危重病例讨论记录本、死亡病例讨论本、学习记录本、 各类检查检验报告规范、人员资质、签名,跨越多个服务项目患者 当日手术、有创操作或特殊检查者 当日或第二天即将出院患者 急诊救治患者,患者追踪法（重点）,工作环节追踪法,跨越多部门的医疗行为 各类信息传递、交接、记录 应急预案流程启动,追踪方法检查,二、现场评审的准备工作,如何准备,1、做好日常工作 2、核心制度、核心条款的落实 3、月度考核资料 4、科室文化、宣教、标识 5、应知应会、操作 6、文字材料 以前没做好的
9、，现在开始做好。,核心条款 -“危急值”报告制度与流程（）,最可能追踪的项目：检验科-相关病房； 登记本记录情况； 紧急处理的体现：医嘱和病程记录（单独的病程记录）。,3.3.3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。（）,3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 （实施“三步安全核查”，并正确记录。,医疗安全（不良）事件管理,3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（）,核心条款 -抗菌药物临床应用和管理（）,抗菌药物分级管理； 微生物检查的送检率 （一般抗生素使用60%，特殊抗生素80%）； 特殊抗生素使用： 新进抗生素：相关人员会诊 I、类切
10、口抗菌素使用的时间节点及时限、种类。,3、各种质量管理小组及开展工作,管理小组名称： 科室质量与安全管理小组 医疗护理文书质量管理小组 抗菌药物合理应用管理小组 输血安全管理小组 医患沟通与医疗安全管理小组 感控管理小组,成立各种小组，负责所辖部分的质量管理（科内检查、督导、分析总结），定期向全科汇报。 科室医疗质量与安全管理小组 院 病 抗生 住院医师 危急值 不良事件 仪器设备 感 案 素 培训,3、各种质量管理小组及开展工作,感控管理小组,1. 院感培训 六步洗手法-各级人员都应学会。 特殊感染（暴发流行）处理预案； ICU呼吸机相关肺炎等预防措施； 2.院感上报等。 3.院感制度的落实
11、，定期检查、分析、总结 -院感管理记录本,抗生素合理应用管理小组,定期抽查运行病历，分析、总结抗生素使用情况 （使用率、使用强度、微生物血检查送检率； 、类切口使用率，使用节点及时限、种类）。,4、科室文化、宣教、标识,法律法规、制度、职责、工作流程、操作规范、 诊疗规范、院感、应急、抗生素、输血等内容。 医院建设发展目标 病情：非常重要，全体医护人员。 例如：手术方式、术中输血情况。 操作：掌握心肺复苏、电除颤、呼吸机、各种穿刺、 引流、换药等等， -操作规范掌握情况,5、应知应会,6、文字资料,病案: 非常重要，体现很多核心制度的落实情况（病历书写规范、 医嘱、三级医师负责制、查对制度、病例讨论、会诊、危急值等等制度）。 书面材料：各种记录本 体现科室管理情况 体现医疗质量与安全及持续改进情况 资格准入及授权 设备管理,结束语,加油！,谢谢！,
