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1、外科学绪论,汕头大学医学院第一附属医院普外科 张敬成,什么是外科,Surgery（英语） Chirurgia（拉丁语） Cheir ergon（希腊 手 工,外科学是研究需要手术治疗疾病的临床及相关基础理论的学科。,外科学简史,1、我国古代外科的发展,以中医学为主 周朝疡医学说； 秦汉内经的痈疽篇； 汉未华佗麻沸汤，剔除死骨、剖腹术等； 明朝外科正宗； 清朝医宗金鉴，总结正骨疗法。,扁鹊 - 战国时代周游列国， “医学师 祖“ 仓公-首创病历,精通望诊、脉诊 华佗-外科鼻祖 张仲景-辨证施治原则，“医圣” 孙思邈-千金要方，“药王” 李时珍-本草纲目,中国医学一直到18世纪仍不能解剖尸体, 中
2、医缺乏解剖、生理、病理的实证理论依据。,西洋医学发展史,希波克拉底: 疾病是一种自然的非鬼神引起的現象. “医学之父”；希波克拉底誓言 亚里斯多德 动物的心脏是血管的源头, 误认为血管中充注空气. 格兰 血管中充滿血液,发明止血法,现代外科学,年伦敦皇家外科学院 年英国皇家外科学院 年美国外科协会 十九世纪人体解剖学.麻醉.止血和输血.术后感染控制.外科手术基本操作得以发展,1846年乙醚全麻（美国）和消毒抗菌观念（匈牙利） 1872年止血钳（英国）、止血带（德国） 1901年发现血型，开始输血。 1929年发现青霉素（美国） 19世纪40年代起，麻醉、伤口感染、止血、输血逐步完善。,解剖学：
3、John Hunter (1728-1793),麻醉：Willamt.G. Morton (1819-1868),抗菌术 ： Joseph Lister (1827-1912),输血： Richard Lewisohn (1875-1961),Theodor Kocher (1841-1917), 甲状腺外科， 1909获诺贝尔医学奖.,Theodor Billroth (1829-1894), 腹部外科,John H. Gibbon (1903-1973), 体外循环,Alexis Carrel (1873-1944), 器官移植、血管吻合， 1912获诺贝尔医学奖.,60年代 显微外科发展
4、。 70年代 医学影像学发展（超声、CT等）为外科的诊断和治疗解决了许多难题。自此内窥镜治疗、各种介入治疗技术、器官移植技术等迅速发展并逐渐向生物医学、基因诊断及治疗发展。 90年代 微创外科技术发生了飞跃。,3、我国外科发展及成就 50年代仅局限在大城市； 60年代逐渐波及到中小城市； 70年代大、中、小城市均普及； 专科设置二级到三级专业。,目前国内外科现状 普通手术、显微手术、腔镜外科、介入治疗、器官移植。 各专业手术现状,外科学的范畴,外科学是医学科学的重要组成部分，外科范畴是整个医学历史发展中逐步形成的，并且不断更新变化。,(一)外科疾病 1.损伤：各种机械或者暴力原因引起机体破坏伤
5、，如机体开放性损伤、闭合性损伤、内脏破裂、骨折、血气胸、出血性休克等。此类伤多需要通过外科手术治疗达到功能恢复。 2.感染:由细菌、病毒、寄生虫等作用人体致病。 3.肿瘤: 大多需手术,良性肿瘤切除疗效良好.,4. 畸形: 先天性需手术治疗;后天性也可通过手术恢复功能和改善外观. 5.内分泌功能失调:甲状腺机能亢进、肾上腺皮质功能亢进. 6. 寄生虫病: 如肝包虫病,胆道蛔虫症等. 7.其他:非感染性炎症：关节腱鞘或筋膜的非感染性炎症、消化性溃疡、慢性结肠炎、胰腺炎等。 梗阻性疾病：肠梗阻、结石梗阻。 血管性疾病：动脉瘤、静脉曲张、血栓疾病等。,(二)外科所属分科 感染、疼痛、出血、休克为外科
6、发展中四大难题。 随着问题的解决，外科范围也在扩大。 分科方法很多： 工作对象和性质：实验外科、临床外科； 人体系统：骨科、泌尿、神经、血管外科 人体部位：头颈、心胸、腹部 年龄：小儿外科、老年外科 按疾病性质、手术方式、器官功能等分类 ,学习外科学的目的、方法和要求,（一）树立良好的医德医风，全心全意为病人解除疾苦： 做合格医生，不能唯手术论； 掌握良好的医疗技术，胆大心细、积累经验、勇于创新； 努力工作，认真对待疾病； 认真对待病人，医生应有整体观念和人文观念，目前医疗纠纷较多，医生应认真、细致，做好每一个环节； 正确做好手术，掌握好手术的适应证和禁忌证，掌握手术方式、方法，掌握好术前准备
7、和术后处理。,（二）必须贯彻理论与实践相结合的原则：,掌握好理论基础，外科学的每一进展都体现了理论与实践相结合的原则，如胃大部切除。外科的灵活性运用，不能完全照搬理论、固定的观念，必须靠自己积累丰富的临床经验，并不断进行技术创新。,（三）狠抓“三基”教育，打好坚实的外科基础： 基本知识、基本技能、基础理论 基本知识：包括基础治疗和其它各学科相关知识，如解剖、生理、病理、糖尿病、感染、肿瘤淋巴结转移途径。 基本技能：病历书写、术前谈话、麻醉、体检、无菌观念、外科基本功（切开、分离、止血、结扎、缝合、换药、导尿、气管插管、静脉切开等） 基本理论：手术适应证、禁忌证、组织排异反应、药物的选择。,外科
8、是多学科的综合学科，医学生在学习外科时必须掌握其它各种学科的理论知识，虽然毕业后不一定均从事此专业，但外科的基本功需在校时掌握。 要做一名真正的外科医生，单是在校的学习还不够，还需继续深造、专科进修才能成为一名真正的外科医生，即使是一名很成熟的外科医生也要不断努力学习，不断进取，不断创新。,虎胆 Gallbladder of tiger(Bravery ),鹰眼 Eyes of eagle,女人手 Hands of women,慈母心 Heart of mother,无 菌 术,概 念,无菌术(Aseptic technique) 是针对可能的感染来源和途经所采取的有效预防措施。 灭菌法（as
9、epsis) 无菌术 消毒法（antisepsis) 操作规则及管理制度,灭菌法 指杀灭一切活的微生物的方法。,消毒法（抗菌法） 指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但不要求清除或杀灭所有微生物（如芽胞等），通常应用化学方法。 操作规则及管理制度 为了防止已经灭菌和消毒的物品、已行无菌准备的手术人员或手术区不再被污染所采取的措施。,一、手术器械、物品、敷料的灭菌和消毒法,（一）灭菌的主要方法：高温.气体.电离辐射灭菌 1. 高温：利用使微生物的蛋白质变性、酶失活、新陈代谢发生障碍而死亡，主要用于手术器械、物品的灭菌。,(1) 高压蒸汽法：,下排气式最为常用，效果可靠。蒸气压力为10.kPa，温度
10、121126，维持30分钟，能杀灭包括细菌芽胞在内的一切细菌。 另有脉动真空压力蒸气灭菌器，时间仅分钟,高压蒸气灭菌的注意事项： 应有专人负责。 灭菌物品不要包得过大过紧。 指示纸带上出现黑色条纹，表示已达到灭菌效果。 灭菌后的物品应标明日期，一 般可保留2周。 易燃、易爆物品禁用高压灭菌。 瓶装液体灭菌也用纱布包扎瓶口；若用橡皮塞，则应插针头排气,(2) 火烧法,将金属器械放在金属或搪瓷盆中，倒人少量95酒精(Alcohol)，点火燃烧灭菌。对于乙肝、破伤风、气性坏疽和绿脓杆菌使用的一些物品也可用火烧的办法销毁。 不宜常用，其对器械的损害较大，多在急需的情况下应用 。,（3）煮沸法,适用于金
11、属、玻璃及橡胶等耐热耐湿物品的灭菌。 100水中，持续20分钟，能杀灭一般细菌，但超过1小时，连续天才能杀灭带芽胞的细菌。如水中加人碳酸氢钠( 2的碱性溶液)，温度可提高到 105，灭菌时间可缩短至10分钟，不仅增强灭菌效果，还有除污防锈的作用。 高原地区气压低，沸点低，水的沸点可降至85 ；海拔增加300m,灭菌时间应延长2分钟。 压力锅煮沸灭菌，蒸气压力一般为127.5Ka，温度可达124左右，10分钟即可灭菌。,煮沸灭菌的注意事项,物品需完全浸于沸水中。 缝线和橡胶的灭菌应在水煮沸后放入和计时10分钟。 玻璃应在冷水时放入，玻璃注射器应将针芯抽出，均用纱布包裹。 煮沸器应盖上锅盖，灭菌时
12、间从煮沸后算起，中途放入物品应重新计时。,2.气体灭菌法,环氧乙烷 臭氧 负离子,3.电离辐射,工业灭菌法 60C0电离辐射,（二）消毒的主要方法,1.药物浸泡：用于皮肤的消毒和不耐高温物品的灭菌，如锐利的金属器械、内腔镜等的消毒。抗菌法常用的几种药品 （1） 2的中性戊二醛溶液（醛力净）：浸泡锐刃器械30分钟可消毒，灭菌时间要10小时，每周更换一次。 （2）75的酒精：能使微生物的蛋白质变性、凝固，常用于皮肤的消毒和脱碘，以及锐刃器械的浸泡（30分钟1小时）。,（3）洗必泰溶液的毒性和刺激性小，杀菌能力强, 用0.1溶液浸泡锐刃器械(30分钟)。 （4）碘伏：是碘与聚乙烯毗咯酮（PVP）的结
13、合物，含碘1，用于皮肤、粘膜的消毒，杀菌作用可保持24小时，对皮肤的暂存和常存细菌均有效果。 （5） 0.5%过氧乙酸溶液:浸泡30分钟。适用于导管类、塑料类及有机玻璃类的消毒。,2.气体熏蒸：,用有蒸格的容器，蒸格下放一量杯，按体积加入高锰酸钾及40%甲醛溶液，熏蒸1小时即可达消毒目的 （被服类）,3、紫外线消毒,室内空气及物体表面。,（三）手术后器械等物品的处理,1、一般无特殊污染的器械应经洗刷、清污、擦干送灭菌。 2、铜绿假单胞菌感染、破伤风、气性坏疽伤口病人的布类、敷料、注射器等尽量一次性物品，用后焚烧；器械冲洗干净用0.5%过氧乙酸溶液浸泡1015分钟或用含有效氯20005000mg
14、/L的消毒剂浸泡30分钟。,3、一次性材料，如纱布、手套、一次性注射器等，使用后应按医用垃圾进行无害化处理。,二、手术人员和病人手术区域的准备,（一）手术人员的准备 一般准备,在手术室的更衣间，换穿清洁的鞋和衣裤，戴帽子、口罩。剪短指甲，清除甲缘的积垢。 帽子要盖住全部头发，口罩盖住鼻孔，上衣的下摆放在裤腰内。 手术当天，原则上应先参加无菌手术，其次是污染或感染的手术，最后给感染伤口换药。 手臂皮肤感染或上呼吸道感染者不应参加手术。,2.手臂消毒法： 只能消除皮肤表面的细菌，不能完全消灭藏在深层的细菌；术中这些细菌会逐渐转移到皮肤表面，故消毒后要戴消毒手套、穿无菌手术衣。,常用的消毒法有： 肥
15、皂刷手法、灭菌王刷手法、碘伏刷手法等,肥皂刷手法：主要有两个步骤，一是用肥皂进行刷洗(反复刷洗三遍，总计10分钟)，二是用化学消毒剂浸泡或涂抹。 两侧向上逐段交替刷洗，重点在甲缘、甲沟和指间。浸泡常用的浸泡液为 75酒精或01新洁尔灭，后者浸泡次数不能超个40次，浸泡时间为 5分钟。浸泡的范围应超过肘上6cm。 灭菌王的刷手法：是先清水洗手至肘上 10cm，用消毒刷蘸灭菌王 35ml，按上述方法刷洗3分钟，流水洗净，无菌毛巾擦干，灭菌王液涂抹手及前臂，皮肤干后穿手术衣，戴手套。,在紧急的情况下，可用 2.54碘酒涂抹手及前臂，干后用 75酒精脱碘。先戴无菌手套，再穿手术衣。 无菌手术后继续下一
16、手术，可不重新刷手，仅浸泡酒精5分钟，也可灭菌王或碘伏擦手和前臂再传手术衣； 若前一次为污染手术则需重新刷手。,3.穿无菌衣和戴手套的方法：,（1）穿无菌手术衣：,提衣领两端抖开手术衣,稍抛起两手插人衣袖内，两臂前伸,由巡回护士帮助穿上,双臂交叉提起腰带后递，让护士系好,注意不要上抬超过双肩,（2）戴无菌手套：未戴手套的手，只允许接触手套的里面，已经戴手套的手只能接触手套的外面。用左手捏住手套套口翻折部，右手插入；戴好后右手指插入左手套翻折部，帮左手插入手套，将翻折部翻盖住手术衣袖口。,（二）病人手术区域的准备,术前洗澡、更衣等一般性的清洁卫生。 术前手术区备皮 术区消毒：一般不应小于切口周围15 crn。皮肤消毒常用2.5%-3碘酊涂擦皮肤一遍，待干后再用75酒精脱碘两次。 另一种
