住院病案首页填写.ppt

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1、卫生部住院病案首页 填写说明, 目前状况与进展 卫生部住院病案首页填写说明 几点注意事项,主要内容,住院病案首页目前状况与进展趋势,第一部分,1990年制定了我国第一个全国统一的病案首页 2001年卫生部更换第二版全国统一病案首页 2012年使用第三版全国统一病案首页,我国病案首页的演变,卫生部办公厅文件 卫医政发(卫医政发201184号) _ 卫生部关于修订住院病案首页的通知 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水 平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提 供技术基础，我部组织专家对2001年下发

2、的住院病案首页进行了修订。 现印发给你们，请于2012年1月1日开始施行（可从卫生部网站下载）。 有关工作情况及时反馈我部医政司。,2012年12月28日: 卫生部住院病案首页填写视频培训会议 卫生厅组织收看参加人员： 省卫生厅医政处；市卫生局医政科（处）长；全省三级综合医院医务、质控、病案部门主要负责人；病案质控中心全体委员,会议内容 1、成立DRGs协作组，介绍有关工作基础，讨论工作方案。 2、启动医院质量监测评价项目，介绍信息报送及相关工作安排。 3、利用DRGs、医疗质量指标等方法开展医院质量监测评价有关经验介绍。 DRGs协作组：成员单位9个省市 北京市 天津市 内蒙古 浙江省 安徽

3、省 山东省 湖南省 四川省 云南省 参会医院：26家,卫医管评价便函201347号,国家卫生和计划生育委员会 医管司关于召开医院质量监测评价项目启动会 暨DRGs协作工作会议的通知 2013年3月23日 济南,DRGs(Diagnosis Related Groups)中文翻译为（疾病）诊断相关分类，其定义一般包括以下三部分内容：第一、它是一种病人分类的方案。作为一种病例组合方法，DRGs的核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一组，以方便管理。第二、DRGs分类的基础是病人的诊断。在此基础上考虑患者的年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响。第三、它把医院对病人的治疗和所发生的费用联系

4、起来，从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施提供了基础。,总体目标 1. 在全国建立涉及医院质量监测评价相关信息标准培训、维护、监督协作组织，统一医院质量监测数据标准，建立医疗质量监测数据分析、评价、发布机制。 2.加强成员单位间的交流，开拓视野，丰富运用信段开展分析评价工作的方法，更好地推进医院评审工作。 3.吸引广大一线工作者参与管理创新，建立以临床为中心的水平化管理体系。坚持持续改进，完善医疗服务评价工作，为临床服务。充分发挥示范引导作用，带动全国逐步推进。,组织构成 8个小组 医疗机构评价数据采集工作项目协调小组 评价信息最小数据集及主要诊断选择小组 国际疾病分类（ICD-10）临床版

5、小组 国际手术操作分类（ICD-9）临床版小组 解剖学治疗学化学药品分类小组 监督检查小组 收费分类小组 统计分析小组等项目小组,3. 医管司 医院评审 医院评审暂行办法： 三级综合医院评审标准实施细则 -第七章 日常统计学评价,二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）,4. 医政司-卫生部医政司关于报送临床路径管理工作有关信息的通知（卫医政疗便函2011205号） -中国临床路径网 5. 医政司-单病种质量控制指标 6. 卫生部医政司关于开展医院病种调查工作的通知（卫医政疗便函201331号） 国家重点专科评审,医院、科室、个人管理 授权管理(手术分级) 绩效考核; 医保付费 医教研 ,

6、医 院,卫生部住院病案首页项目内容不能满足需求 其他省市：首页、附页 我省：,注：2009年、2010年、2011年全国报送的出院病案首页，共有578家三级医院的信息质量满足定量分析的需要，涉及26个省、直辖市和自治区，包括26家部属部管医院。 全国三级医院1482家-卫生部统计信息中心 2012年11月全国医疗服务情况 ,以北京版DRGs为基础，对各省、各医院的绩效水平进行了分析比较。,我省： 住院病案首页填写质量？ 卫统报表质量？,检索查询：高效再利用病案资源的基础(医方、患方） 医疗统计：最基础的数据来源 -医疗服务： -临床研究： -医院管理：决策依据、医院评审、绩效考核 质量评价、分

7、级授权. -医疗付款：单病种、 DRGs 法律书证； .,住院病案首页作用,科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础,第二部分 卫生部住院病案首页 填写说明,说明依据： 1.卫生部关于修订住院病案首页的通知 （卫医政发201084号） 2.卫生部关于执行全国卫生资源与医疗服务调查制度等5项制度的通知 （卫办发201283号） 3. 卫生部住院病案首页填写说明培训课件,我国住院病案首页演变,1990年制定了我国第一个全国统一的病案首页 2001年卫生部更换第二版全国统一病案首页 2012年使用第三版全国统一病案首页,2012年版

8、住院病案首页-设计原则,可及性：每一项应考虑是否易于采集。 科学性：每一项目的制定应该有明确的意义（如：删除了确诊日期、诊断符合率等）。 客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目（如：删除了出院情况、入院时情况）。 减少临床医师工作量：尽量通过HIS、电子病历系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入完成采集。,住院病案首页-填写基本要求1,1. 凡栏目中有“”的，应当在“”内填写适当阿拉伯数字（有可选项必在其中选一） 。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。不能空项。 如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 2. 签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使

9、用可靠的电子签名。,住院病案首页-填写基本要求2,疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。 目前按照全国统一的ICD-10编码执行。（见后） 4. 病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。,住院病案首页-填写基本要求3,5.全国统一的住院病案首页项目不允许删改，各省市只能在此基础上添加部分项目。 注：首页整体风格（特别是首页正面）不允许随意改动，可视具体情况微调,住院病案首页-项目内容,一、医疗机构信息 二、患者基本信息-患方提供 住院病案首页 三、医疗信息-医护人员 四、住院费用-财务部门,一、医疗机构信息,医疗机构 ：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照医

10、疗机构执业许可证登记的机构名称填写。 医疗机构组织机构代码 ：经医疗机构执业许可证登记的，并按照特定编码体系填写的代码 。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 全国组织机构代码证,二、患者基本信息,二、患者基本信息-医疗付费方式,1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险；指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 9.其他。,二、患者基本信息 -健康卡号、第 次住院、病案号,健康卡号：患者持有的“中

11、华人民共和国健康卡”的编号，或“就医卡号”等患者识别码，或暂不填写 “第N次住院”：患者在本医院住院诊治的次数 病案号：本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 住院号：按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号,二、患者基本信息 -姓名、性别、出生日期、国籍,姓名：患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称 性别 ：1.男 2.女 人的性别代码（GB/T 2261.1-2003）0未知的性别 9未说明的性别） 出生日期：患者出生当日的公元纪年日期 国籍：世界各国和地区名称代码 GB/T 2659-2000,二、患者基本信息

12、-年龄,指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。 年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写； 年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月15天 新生儿期：从出生到28天为。出生日为第0天。,二、患者基本信息-新生儿体重,新生儿出生体重： (1)指患儿出生后第1小时内第1次称得的重量，精确到10克 (2) 产妇病历、新生儿期住院的患儿填写。 新生儿入院体重: (1)患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 (2)新生儿期住院的患儿填写。,二、患者基本

13、信息-民族、婚姻,民族： 中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码(GB/T3304-1991)（连接） 婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。分为 ： 1.未婚； 2.已婚； 3.丧偶； 4.离婚；9.其他； （GB/T 2261.2-2003 ）,二、患者基本信息-身份证号,身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。 身份证件类别 WS 364.3-2011 CV02.01.101 ）,二、患者基本信息-职业,职业：患者当前从事的职业 。 按照国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4）要求填写。共13种： 11.国家公务员、13.专业技术

14、人员、17.职员、 21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、 37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、 70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。 根据患者情况，填写职业名称，如：职员。,二、患者基本信息-地址,出生地：指患者出生时所在地点。 -省（自治区、直辖市）-市（地区、州）-县（区） 籍贯：指患者祖居地或原籍。 -省（自治区、直辖市）-市（地区、州） 现住址：指患者来院前近期的常住地址。 -省（自治区、直辖市）-市（地区、州）-县（区）-乡（镇、街道办事处）-村（街、路、弄等） -门牌号码 户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。 -省（

15、自治区、直辖市）-市（地区、州）-县（区）-乡（镇、街道办事处）-村（街、路、弄等） -门牌号码 工作单位及地址：指患者就诊时工作单位及地址 -省（自治区、直辖市）-市（地区、州）-县（区）-乡（镇、街道办事处）-村（街、路、弄等） -门牌号码,二、患者基本信息 -联系人,联系人姓名 ：联系人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称 关系：指联系人与患者之间的关系。 (1)参照家庭关系代码（GB/T4761-2008）填写： 1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他 (2)根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。 (3)对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。 地址 ：-省（自治区、直辖市）-市（地区、州）-县（区）-乡（镇、街道办事处）-村（街、路、弄等） -门牌号码,三、医疗服务信息,三、医疗服务信息 -入院途径,入院途径：指患者收治入院治疗的来源. 分为：1. 急诊（本院） 2. 门诊（本院） 3.其他医疗机构转入 9.其他,三、医疗服务信息 -入院时间、科别、病房,入院时间 ：患者实际办理入院手续时的公元纪年日期和时间 入院科别 ：患者入院时入住的科