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1、慢性肾脏病的定义及其分期,北京大学第一医院肾内科 王梅,背景,慢性肾脏病是世界范围的公共健康问题,发病率高 预后差 花费高,ESRD as a chronic disease: trends in patient counts 1978-2000,USRDS报告,Costs of the ESRD & Medicare programs figure 12.2, dollars in 2000 are inflated by 2% to account for costs incurred not reported,ESRD as a % of Medicare,Total Medicare
2、Program $,ESRD Program,1999年度全国透析移植登记,我国CRF估测人数 33.16pmp 至1999年12月31日共有41755例透析患者 1999年新进入透析治疗的CRF患者共19268例，年发病率为15.3pmp 其中血透病人占89.4%，腹透病人占10.6%,越来越多的证据显示： 要想进一步改善透析病人的预后，必须首先改善终末肾病病人健康状态 在进行肾脏替代治疗之前，从肾脏的早期损害，到肾衰竭的各个阶段都有很多机会改善患者的预后,1999年秋天，NKF董事会批准：将初始的DOQI扩展至整个肾脏病领域，以便对肾脏病进行早期的恰当评价和早期干预治疗，这样可以延缓大部分
3、患者的肾脏病进展，可以防止部分患者肾功能丧失，并改善肾衰竭患者其它脏器功能，减少合并症,DOQI应用范围扩展后，患者的受益范围由成百上千的透析患者增加为上百万的肾脏病人。为了反映这一概念的扩展，DOQI一词中的“透析”变为“疾病”，因此，新的指南称为K/DOQI（Kidney Disease Outcome Quality Initiative）,为什麽要对CKD进行定义及分期,对慢性肾脏病定义并对其严重程度分期，将为我们、患者、患者家属、调查者、政策制定者提供共同的交流基础，同时提供一个公共健康计划发展框架，使慢性肾脏病患者的医疗和预后得到改善,用语统一有如下好处,更可靠的估计早期慢性肾脏病
4、的发生率和可能发展为慢性肾脏病的高危人群所占的比例 推荐一些发现早期肾损害及向终末期进展的实验室检查指标 将疾病的临床表现和肾脏病的分期联系 评价慢性肾脏病进展的危险因素及与其他不良预后相关的危险因素 对延缓肾脏病进展、预防不利因素发生的治疗方法进行评价,慢性肾脏病的定义,肾损害3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴/不伴GFR降低，表现为下列之一： 病理异常；或 有肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常 GFR60 mL/min/1.73m23个月，有或无肾损害,肾小球滤过率的估计,肾小球滤过率的是评价肾功能的最好指标 肾小球滤过率（GFR）可以通过一些预测公式来估计，较好的公式应
5、该包括血肌酐及一些可变因素：年龄、性别、种族和体表面积。下列公式在估计GFR方面比较有实用价值 成人可考虑MDRD研究提供的公式和Cockcroft-Gault 公式 儿童可考虑Schwartz和Counahan-Barratt公式,Cockcroft-Gault 方程,CCr(ml/min)= (140-年龄)体重 (0.85女性) 72SCr,MDRD研究方程,方程7 GFR（ml/min/1.73m2） =170(SCr)-0.999(年龄)-0.176（BUN）-0.170(Alb)+0.318（0.762女性）（1.180非洲美籍人） 简化的MDRD方程 GFR（ml/min/1.7
6、3m2） =186(Scr)-1.154年龄-0.203（0.742女性）（1.210非洲美籍人）,肾小球滤过率的估计,血清肌酐水平不应单独作为评价肾功能的指标 临床实验室报告肾功能时，不应只报告血清肌酐水平，应报告根据预测公式估计出的GFR值 自动分析仪生产商和临床实验室应该按照国际标准校准血清肌酐测定试验,肾小球滤过率的估计,用收集尿液的方法（例如24小时）测定GFR并不优于公式预测。24小时尿液样本可提供如下有用信息： 估计特殊饮食者的GFR（例如：素食，补充肌氨酸等），或特殊肌肉容量者的GFR（例如：截肢，营养不良，肌肉消耗等） 评估饮食和营养状态 是否需要开始透析,判断蛋白尿的程度,
7、适用于成人和儿童的指南 在大多数情况下，任意尿可用于发现和监测成人和儿童的蛋白尿。 通常不需要收集24小时尿或夜间尿用来发现或监测成人或儿童尿蛋白 最好检查第一次晨尿，如果无晨尿，任意的尿也可以用于检查。 大多数情况，可用尿试纸条筛查蛋白尿： 标准化尿液试纸条可用来检测尿蛋白总量 用白蛋白特异的尿液试纸条可用来检测白蛋白尿,判断蛋白尿的程度,如果病人尿试纸检查阳性（1或以上），应在3个月内用定量的方法确定是否有蛋白尿（蛋白肌酐比值，白蛋白肌酐比值） 一到二周之内，病人两次或两次以上定量实验阳性，就应被诊断有持续性蛋白尿，并且应该接受进一步有关慢性肾脏病的评估和处理 慢性肾脏病的病人监测蛋白尿应
8、使用定量的方法,判断蛋白尿的程度,适用于成人的特殊指南 当对有慢性肾脏病高危因素的成人进行筛查时，应检查任意尿的白蛋白，可使用： 白蛋白特异的尿试纸 计算白蛋白肌酐比值,判断蛋白尿的程度,对慢性肾脏病的成人进行蛋白尿的监测时，任意尿样中的蛋白肌酐比值可用下述方法： 白蛋白肌酐比值 如果白蛋白肌酐比值很高（500-1000mg/g），可以应用总蛋白肌酐比值,除蛋白尿之外的其他慢性肾脏病的指标,针对慢性肾脏病患者和高危人群，用试纸或尿沉渣镜检的方法检查尿中的红细胞和白细胞 针对慢性肾脏病患者和高危人群，应进行影像学的检查（超声及多普勒超声 、静脉肾盂造影、CT 、MRI 、核素扫描 ） 尽管一些新
9、的尿液指标（例如小管性或低分子量蛋白尿，特殊的单核细胞）显示出应用前景，但目前尚不适用于临床决策,慢性肾脏病的分期,分期 临床情况 GFR（ml/min/1.73m2 ） 采取措施 1 肾损害，GFR正常或升高 90 诊断和治疗合并 症，延缓肾病的 进展，控制CVD 发生的危险因素 2 肾损害，GFR轻度下降 6089 估计肾病进展的快慢 3 肾损害，GFR中度下降 3059 评估和治疗并发症 4 GFR严重下降 1529 为肾脏替代治疗做 准备 5 肾功能衰竭 15或透析 如果存在尿毒症， 进行肾脏替代治疗,为什么制定一个新的分期标准？,目前慢性肾脏病尚无统一的分期标准。各种教科书和杂志上使
10、用的分期含义模糊，词义交叉 工作组认为统一分期标准有助于患者和医生交流，加强公共卫生教育，促进科研成果的交流。另外统一分期标准有利于临床科研的开展,新的分期为何以疾病的严重性作为基础？,肾脏病的预后取决于肾功能的水平和未来肾功能丧失的危险程度。慢性肾脏病有随着时间的推移逐渐恶化的趋势。病人预后不良的危险性越来越高 许多用药原则（如降压药，治疗心血管疾病、糖尿病的药物，肾移植的用药）都是根据肾脏病严重程度的分期来指导临床治疗、科研及医学健康教育 这样的模式是公共健康教育的基础,为何以GFR作为分期标准？,肾小球滤过率水平被普遍认为是在健康或疾病状态下评价肾功能的最好指标。供应商和病人都非常熟悉这样的概念 以一个可以连续测定的指标来表示肾功能有助于对病人和公众进行教育，鼓励他们“了解自己的数值” 对任何人来说，GFR都不是一个直观的数值，以一个简单的词代表了非常复杂的肾功能的概念，容易被每一个人理解。病人容易数字化地理解自己的肾脏功能状况,为何包含“实施方案”？,为实现NKF的最终目标，实施方案是必须的。一个临床指南，不管它多么严谨，如果没有实施计划，也不会达到预期的改善病人临床预后的效果 随着指南的不断发展，治疗方案将不断完善,谢谢！,
