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1、新生儿窒息复苏 普定县人民医院 褚永秀, 新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力 障碍的主要原因之一。据世界卫生组织2005年的统 计数字表明，每年400万的新生儿死亡中约有100万 死于新生儿窒息，占1/4 1987年美国儿科学会（AAP）和美国心脏协会（AHA） 开发了新生儿复苏项目（NRP）并向全世界推广， 大大降低了新生儿窒息的死亡率和伤残率,前 言, 近年来，国际上对新生儿复苏的许多有争议 的问题进行了大量多中心循证医学研究，在 许多方面取得了共识，去年美国儿科学会和 心脏学会又制订了2010年新生儿指南 (Pediatrics 2010; 126: e1400-e1413),
2、新生儿复苏指南,2011年5月23日在北京召开了新生儿复苏项目专家会，参考国际的新指南和共识，结合中国国情，修订了我国的新生儿复苏指南（2004年制定，2007年第一次修订，2011年第二次修订）,新生儿复苏指南,新生儿复苏指南（2011）,第一部分 指南目标和原则,1,第二部分 新生儿复苏指南,2,第三部分 正压通气特殊复苏情况,3,第四部分 复苏后监护,4,第五部分 早产儿复苏需关注的问题,5,中国新生儿复苏项目专家组, 确保每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的 医护人员在场 加强产儿科合作，在高危产妇分娩前儿科医师要参加分 娩或手术前讨论；在产床前等待分娩及实施复苏；负责 复苏后
3、新生儿的监护和查房等。产儿科医师共同保护胎 儿完成向新生儿的平稳过渡,指南目标和原则,指南目标和原则,在ABCDE复苏原则下，新生儿复苏可分为4个步骤：(1)快速评估和初步复苏 (2)正压通气和氧饱和度监测 (3)气管插管正压通气和胸外按压 (4)药物和（或）扩容,一、复苏准备,1每次分娩时有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员 在场，其职责是照顾新生儿。 2复苏1名严重窒息儿需要儿科医师和助产士（师）各1名 3多胎分娩的每名新生儿都应有专人负责。 4复苏小组每个成员需有明确的分工，均应具备熟练的复 苏技能。 5新生儿复苏设备和药品齐全，单独存放，功能良好。,二.复苏的基本程序,评估 措施 决
4、策, 评估决策措施的程序在整个复苏中不断重复 3个体征：呼吸、心率、氧饱和度 通过评估这3个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效。其中对心率的评估最重要,新生儿复苏流程图,足月吗？ 羊水清吗？ 有呼吸音吗？ 肌张力好吗？,是，与母亲在一起,常温护理： 保持体温 清理气道（必要时） 擦干 评估,出生 30s 60s,保持体温，摆正体位，清理气道，擦干全身，给予刺激,心率100次/分 呼吸暂停或喘息样呼吸？,呼吸困难或持续紫绀？,否,否,否,A,新生儿复苏流程图,正压通气 氧饱和度监测,清理气道 氧饱和度监测 常规给氧或CPAP,心率100次/分,纠正通气步骤,心率60次/分,复苏后护理,是,是,
5、否,B,否,新生儿复苏流程图,考虑气管插管 胸外按压 与正压通气配合,纠正通气步骤如胸廓起伏不好给予气管插管,考虑低血容量气胸,心率60次/分,给予肾上腺素,C,D,否,是,生后导管氧饱和度标准 1 min 60%65% 2 min 65%70% 3 min 70%75% 4 min 75%80% 5 min 80%85% 6 min 85%90%,新生儿复苏流程图,羊水中有胎粪,新生儿有活力,吸引气管内胎粪,继续进行初步复苏的其他部分： 清除口鼻腔分泌物 擦干全身，给予刺激，重新摆正体位,否,是,是,否,复苏的步骤,(一)快速评估 出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标： (1)足月吗?
6、(2)羊水清吗? (3)有哭声或呼吸吗? (4)肌张力好吗? 如以上4项中有1项为“否“，则进行以下初步复苏,复苏的步骤,1保暖：放在辐射保暖台上或采取 其他保温措施减少热量散失等。 对体重1500g的极低出生体重 儿可将其头部以下躯体和四肢放 在清洁的塑料袋内，或盖以塑料 薄膜置于辐射保暖台上，摆好体 位后继续初步复苏的其他步骤。,(二)初步复苏,早产儿(1500g)，如采取以下措施可降低发生体温过低的风险 从脚趾到肩部放入一个塑料袋中 立即装入无须擦干 置于辐射加热装置上,早产儿保温,极低出生体重(1500g)的早产儿尽管用了传统的措施去减少热丢失仍会发生低温。低温的危害：,仰卧体位、头略
7、后仰， “鼻吸气” 位 “鼻吸气” 位使咽后壁、喉和气管成一直线 颈部伸仰过度及不足均阻碍气体进入，而体位正确则使呼吸道保持最佳开放状态,建立通畅的呼吸道:摆正体位,2体位：置新生儿头轻度仰伸位(鼻吸气位),3吸引：在肩娩出前用手将新生儿口咽、鼻中的分泌物挤 出。娩出后，用吸球或吸管(12 F或14 F)先口咽后鼻腔 清理分泌物过度用力吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性 心动过缓并使自主呼吸出现延迟。 应限制吸管的深度和 吸引时间(10 s)， 吸引器的负压不超过100mmHg,4擦干：快速擦干全身，拿掉湿毛巾 5刺激：用手拍打或手指轻弹新生儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸，如这些努力无效表明
8、新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压通气,用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸,触觉刺激,具有潜在危险性的刺激形式,拍打后背或臀部 挤压肋骨 将大腿压向腹部 扩张肛门括约肌 热敷、冷敷、热浴、冷浴 摇动,复苏的步骤,羊水胎粪污染时的处理：当羊水有胎粪污染时，无论胎粪是稠或稀，初生儿一娩出先评估新生儿有无活力：新生儿有活力时，继续初步复苏；如无活力，采用胎粪吸引管进行气管内吸引 有活力的定义是：规则呼吸或哭声响亮、肌张力好及心率100次/min。 以上3项中1项不好者为无活力,复苏的步骤,有关用氧的推荐： 无论足月儿或早产儿，正压通气均要在氧饱和度仪的监测指导下进行。足月儿可以用
9、空气进行复苏，早产儿开始给30%40%的氧，用空气氧混合仪根据氧饱和度调整给氧浓度，使氧饱和度达到目标值。如暂时无空气氧混合仪可用接上氧源的自动充气式气囊去除储氧袋（氧浓度为40%）进行正压通气。如果有效通气90s心率不增加或氧饱和度增加不满意，应当考虑氧浓度提高到100%,复苏的步骤,出生后导管前氧饱和度标准,1min 60%-65% 2min 65%-70% 3min 70%-75% 4min 75%-80% 5min 80%-85% 6min 85%-95%,复苏的步骤,（三）正压通气 新生儿复苏成功的关键是建立充分的正压通气 1指征： （1）呼吸暂停或喘息样呼吸 （2）心率100次mi
10、n,复苏的步骤,气囊面罩正压通气 (1)通气压力需要20-25 cmH2O，少数病情严重的初生儿可用2 3次3040 cm H2O压力通气，以后通气压力维持在cmH2O (2) 频率4060次/min（胸外按压时为30次/min) (3)有效的正压通气应显示心率迅速增快，由心率、胸廓起伏、 呼吸音及氧饱和度来评价 (4)如正压通气达不到有效通气，需检查面罩和面部之间的密闭 性，是否有气道阻塞(可调整头位，清除分泌物，使新生儿的 口张开)或气囊是否漏气。面罩型号应正好封住口鼻，但不能 盖住眼睛或超过下颌,复苏的步骤,气囊面罩正压通气 (5) 经30s充分正压通气后，如有自主呼吸，且 心率l00次
11、/min，可逐步减少并停止正压通气 如自主呼吸不充分，或心率100次/min，须继 续用气囊面罩或气管插管施行正压通气，并检 查及矫正通气操作。如心率60次min，气管 插管正压通气并开始胸外按压,(6) 持续气囊面罩正压通气（2 min）可产生 胃充盈，应常规经口插入8 F胃管，用注射 器抽气并保持胃管远端处于开放状态 (7) 国内使用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊 (250m1)，使用前要检查减压阀。有条件最 好配备压力表。自动充气式气囊不能用于常 压给氧,复苏气囊的类型,气流充气式气囊,自动充气式气囊,无压缩气源也可充盈 减压阀,优点：,没有密封也会充盈 需要储氧器 通过面罩来常压给氧不
12、可靠,缺点：,自动充气式气囊,储氧器,面罩,减压阀,气囊,建议不管在哪里复苏，都把自动充气式气囊作为常规备用装置，以防没有压缩气源或T组合复苏器出现故障,急救备用： 自动充气式气囊,复苏的步骤,T组合复苏器（TPicec复苏器) T组合复苏器是一种由气流控制和压力限制的机械装置。 本指南推荐县以上医疗单位尤其是三级医院需要使用或创造条件使用T组合复苏器，尤其对早产儿的复苏更能提高效率和安全性,T组合复苏器（T-piece）,是近年来国外用的比较多的一种正压通气装置， 优点 单手操作 预设压力控制 （预设PIP和PEEP） 可更稳定地提供呼气末正压（连续保持）和吸气峰压 。 可延长供气时间 （如
13、需）,复苏的步骤,T组合复苏器（TPicec复苏器) (1)指征： 用于足月儿和早产儿正压通气。 (2)用法： 需接上压缩气源，氧气由T组合复苏器的新生儿气体出口经一个管道输送到新生儿端，与面罩相连使与口鼻密封或与气管导管相连。预先设定吸气峰压(PIP)2025cm H2O、呼气末正压(PEEP)5cm H2O、最大气道压(安全压)3040 cm H2O。操作者用拇指或食指关闭或打开T形管的开口，控制呼吸频率及吸气时间，使氧气直接流人新生儿气道。由于提供恒定一致的PEEP及PIP，维持功能残气量，更适合早产儿复苏时正压通气的需要。本装置容易操作、使用灵活、压力输出安全正确及操作者不易疲劳,T组
14、合复苏器,(四)喉镜下经口气管插管,气管插管的指征 (1)需要气管内吸引清除胎粪时 (2)气囊面罩正压通气无效或要延长时 (3)胸外按压时 (4)经气管注入药物时 (5)特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿,喉镜下经口气管插管,准 备 进行气管插管必需的器械和用品应保存在一起，在每个产房、手术室、新生儿室和急救室应随时备用。常用的气管导管为上下直径一致的直管(无管肩)、不透射线和有cm刻度。如使用金属管芯，不可超过管端,气管导管的特征,无菌，一次性使用 管径一致（管端无缩窄） cm标记和声带线有助于辨认导管位置 带囊的导管不推荐新生儿应用,器械准备,按体重计算管端至口唇的长度,长度为公斤
15、体重数加5cm 或插至声带线,气管插管管径,准备喉镜,物品 首先选择适当型号的镜片 早产儿用0号 足月儿用1号 检查喉镜光源 调节吸引器的吸引压力到100mmHg 连接10F（或10 F以上）吸引管和导管，使其能吸出口鼻内的分泌物,准备插管,准备复苏装置和面罩 打开氧气 取听诊器 剪胶布及准备固定气管导管,喉镜下经口气管插管,喉镜下经口气管插管,方 法 (1)左手持喉镜，使用带直镜片(早产儿用 0号，足月儿用1号)的喉镜进行经口气 管插管。将喉镜夹在拇指与前3个手指 间，镜片朝前。小指靠在新生儿骸部提 供稳定性。喉镜镜片应沿着舌面右边滑 入，将舌头推至口腔左边，推进镜片直 至其顶端达会厌软骨谷
16、。,(2)暴露声门： 采用一抬一压手法，轻轻抬起镜片，上抬时需将整个镜片平行朝镜柄方向移动使会厌软骨抬起即可暴露声门和声带。如未完全暴露，操作者用自己的小指或由助手的食指向下稍用力压环状软骨使气管下移有助于看到声门。在暴露声门时不可上撬镜片顶端来抬起镜片。,(3) 插入有金属管芯的气管导管，将管端置于声门 与气管隆凸之间，接近气管中点 (4) 整个操作要求在20s内完成 插入导管时，如声带关闭，可采用Hemlish手 法，助手用右手食、中两指在胸外按压的部位 向脊柱方向快速按压1次促使呼气产生，声门 就会张开,气管内插管 寻找解剖标志,声带看起来象竖直条带，或象倒立的“V” 下压环状软骨可以帮
