dka课件-纪晓栋4.28

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1、糖尿病酮症酸中毒,广州中医药大学第一附属医院急诊科 纪晓栋,病历资料：住院号:265522姓名:李某 年龄:32 性别:男 入院:2010-01-13,主诉：四肢乏力一周，气促，腹痛一天。 现病史: 一周前无明显诱因下出现四肢乏力，稍有头晕，无头痛。一天前开始气促，腹痛，来我院急诊就诊。症见：胸闷，气促，头晕头痛，腹痛，以上腹痛为主，口干口苦。 体查:T 36 P 95次/分 R 24次/分 BP 140/100mmHg。 体形肥胖。双肺呼吸音粗，闻及湿啰音。心率95次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部膨隆，全腹部压痛，上腹痛压痛明显，无反跳痛。,为明确诊断，还需要了解哪些资料？,既往史：否认

2、糖尿病、冠心病、高血压等病史，否认肝炎、结核等传染病病史。否认外伤、手术、输血病史。 其他情况：少量吸烟及饮酒，平时嗜食肥腻食品。,还需要做哪些辅助检查？,血分析：WBC 13.15*10e9/L、NEU% 86.7%、RBC 5.82*10e12/L、HGB 174.0g/L、HCT 0.511。 血生化：K 5.92mmol/L、Na 117.8mmol/L、Cl 83.5mmol/L、TCO2 7.0mmol/L、AG 24.7mmol/L、BUN 10.09mmol/L、CREA 151umol/L、GLU 45.0mmol/L、OSM 234mOsm/L 、B羟基丁酸 11.0mmo

3、l/L。AMS 693U/L 。 颅脑CT：平扫未见明显异常，胸片：心肺膈未有明显异常。,你可以得出什么样的诊断呢？,接下来的治疗方案如何？,糖尿病酮症酸中毒(DKA),由于体内胰岛素缺乏，胰岛素反调节激素增加，作用于敏感性脂肪酶，引起糖和脂肪代谢紊乱，以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征，是糖尿病的急性合并症。 本病属中医“消渴”发展到严重阶段的重症范围。,定义：,DKA,高血糖,酸中毒,酮症,【病因病理】,（一）发病因素 1与糖尿病病型的关系： 型糖尿病患者有自发酮症倾向。 型则多在某些应激情况下发生。在有的糖尿病人可以糖尿病酮症酸中毒为首先表现。,忘记服药或 注射胰岛素

4、,严重疾病或 手术期间处理失当,高血糖情况下 剧烈运动,饮食过量,2.诱发因素：,DKA发病的基本环节：,胰岛素,生长激素 皮质醇 儿茶酚胺 胰高糖素,发病机制,病理生理,严重失水 酸中毒、酮血症 电解质紊乱 中枢神经功能紊乱,中医病因病机,（一）暴饮暴食 （二）五志化火 （三）房劳过度 （四）外感热毒 各种致病因素 阴虚燥热至极 形成“瘀浊毒邪”,DKA的临床表现,呼吸快而深,神智不清或昏迷,严重剧渴,血糖，尿酮升高,恶心、呕吐,【临床表现】,一、症状 （一）有关诱因的临床表现（体温升高、感染、脑卒中，心肌梗塞等） 。 （二）原有糖尿病症状加重，如烦渴、多尿、消瘦、软弱等。 （三）消化道症状

5、恶心、呕吐、腹痛。 （四）神经系症状头痛 嗜睡、甚至昏迷。,二、体征 （一）神志。 （二）kussmaul呼吸，烂苹果气味。 （三）明显的脱水症状。 （四）循环系统可呈虚脱，四肢厥冷，低血压、休克。 （五）腹部可有压痛，可伴肌紧张，时误为急腹症。,【实验室及其他检查】,1一般检查 尿糖：强阳性。 尿酮：阳性。 血象:白细胞、红细胞压积及血红蛋白可增高。 2生化检查 血糖：167333mmol/L。 血酮：可超过86mmol/L。 血PH值，CO2CP。 PH7.1 或CO2CP10mmol/L 重度酸中毒 PH在7.17.2 或CO2CP在1015mmol/L 中度酸中毒 PH7.2 或CO2

6、CP在1520mmol/L 轻度酸中毒 血清电解质：钠、氯化物 。 K。 血尿素氮、肌酐 。 血清淀粉酶、丙氨酸转氨酶。,西医诊断,1、有糖尿病病史或家族史，有发病诱因。 2、神志改变。 3、皮肤干燥、失水、Kussmaul呼吸，酮味。 4、血糖、血酮过高。 5、尿糖、尿酮阳性。 6、血二氧化碳结合力及血PH值降低。,鉴别诊断,注射胰岛素、口服降糖药、进食过少、体力活动过度等病史。 饥饿、心悸、出冷汗等交感神经兴奋的症状 。 BS2.8mmol/L。,低血糖昏迷 (hypoglycemia),高渗性非酮症糖尿病昏迷,乳酸酸中毒（diabetic lactic acidosis),心肝肾功能不全

7、、低血容量性休克、服用二甲双胍类药物病史 厌食、恶心、昏睡及伴发病的症状 血乳酸5mmol/L，PH7.35 血糖正常或增高,西医治疗,(一)治疗原则：立即用胰岛素纠正代谢紊乱，输液补充血容量，纠正电解质紊乱，消除诱因。,(二)治疗措施,补液总量约体重的10% 如无心衰，前2h入1000-2000ml，先快后慢，头24小时总输液量40005000ml 先输NS，血糖降至13.9mmol/L改5%GS 可同时胃肠补液，占总量1/31/2, 输液：,小剂量Ins(0.1U/Kg/小时）静滴 血糖下降速度3.96.1mmol/L/小时 治疗2小时后血糖无肯定下降（2.8mmol/L/h），Ins加量

8、（翻倍） 尿酮消失后改为皮下Ins注射（如何过渡？） 血糖低于13.9mmol/L时，要给5GS或 5GNS RI，按RI 1u：2-4g糖的比例，将血糖控制在11mmol/L，直到尿酮体转阴。,2、胰岛素治疗,3补钾 补钾原则：1）治疗前低即补 2）治疗前正常： 尿量40ml/h，补；尿量40ml/h，不补 3）治疗前高于正常或尿量30ml/h ，不补 4）酮症酸中毒纠正后口服数日 4补碱 PH7.1或CO2CP10mmol/L,补碱用5NaHCO3。 当血PH7.2或C02CP13.5mmol/L时停止补碱。,5消除各种诱因积极治疗各种合并症 休克 严重感染 心肌梗塞、心力衰竭、心律失常

9、肾衰竭 脑水肿,中医辨病与辨证要点,1、辨病要点： 早期:气阴两虚见症为主。 中期:热毒熏蒸及内闭外脱见症为主。 晚期:阴竭阳脱之危候。 2、辨证要点： （1）阳闭（2）阴闭（3）亡阴（4）亡阳,中医治疗,本病气阴两虚为本，瘀浊毒邪为标，起病急，来势凶险，需遵循早发现，早治疗的原则，祛邪与扶正并举。急则治其标，以凉血清热，解毒降浊去痰浊毒邪；以益气养阴，扶正疗病之本；以期打断“正虚邪盛正虚”的恶性循环。,（一）应急治疗,闭证： 1阳闭:至宝丹或安宫牛黄丸；阴闭:苏合香丸。 2闭证常配合针灸治疗，常用的穴位如人中、涌泉、百会、足三里、十宣等。 3闭证应以开窍醒神为治疗原则，可用清开灵注射液40m

10、l加入09%氯化钠注射液500ml中静脉滴注；或醒脑静注射液20ml加入09%氯化钠注射液500ml中静脉滴注。 脱证： 1对于阴脱证当养阴固脱，用生脉注射液60ml加入09氯化钠注射液500ml中静脉滴注。 2阳脱之证急当回阳救逆，用丽参注射液20ml加入09%氯化钠注射液500ml中静脉滴注，或参附注射液80ml加入0.9氯化钠注射液500ml中静脉滴注。 3脱证宜用温灸法：百会、神厥、足三里等。,辨证论治,1.气阴两虚 主要证候：咽干口燥，多饮多尿，气短懒言，神疲乏力，食欲减退，舌红少苔，脉细数。 治法：益气养阴，清热生津(生脉散合增液汤)。 2热毒熏蒸 主要证候：口苦口臭，烦渴多饮，尿

11、频量多，四肢麻木，恶心呕吐，大便干结或热结旁流，舌暗红苔黄，脉滑数。色黄赤浊，头晕目眩。 治法：清热养阴，解毒降浊(清瘟败毒饮)。 3内闭外脱 主要证候：神志昏乱，躁动不安，呼吸气粗，呼气有烂苹果味，四肢抽搐，汗出面白，遗尿，舌淡红苔薄黄，脉弦数或虚数无力。 治法：清热养阴，开闭固脱(清宫汤合独参汤)。 4阴竭阳脱 主要证候：昏迷不醒，面白唇干，眼眶深陷，气短息微，汗出肢冷，舌质干淡，脉虚数无根。 治法：益气敛阴，回阳固脱(生脉散、参附龙牡汤)。,【临床思路】,1诊断本症的关键在于对原因不明的失水，酸中毒、休克、神志淡漠、模糊，甚而昏迷病人考虑到糖尿病酮症的可能性。对于从未诊断为糖尿病者特别有

12、深大呼吸伴酮味，虽严重失水而休克，尿量仍较多者，应立即查尿糖和酮体。 2本病的发生常有糖尿病病史，有创伤、感染、麻醉、妊娠、饮食失调、停用或大量撤除胰岛素等诱因。 3在治疗过程中，血糖、血酮不易控制者，提示诱因(如感染等)未能控制，应积极处理。 4营养支持法,【预后与转归】,平均死亡率约为115，近10年明显下降。除治疗方案外，影响预后的因素包括年龄超过50岁者预后差。昏迷较深，时间长的预后差。血糖、尿氮、血浆渗透压显著升高者预后不良。有严重低血压者死亡率高。伴有严重合并症如感染、心肌梗塞、脑血管病者预后不良。,【预防与调护】,1、注意控制饮食和节制房事。 2、合理治疗，不能中断糖尿病治疗，正

13、确处理诱因，可以有效的预防或减轻糖尿病酮酸中毒的发生。 3、本病必须进行生命体征和代谢监护，如神经反射、呼吸、血压、心肾功能、出入液量等。对代谢改变，尤其是血糖、血酮、血钾浓度，在治疗初期每12小时监测一次，病情稳定后酌情复查。 4、加强护理，注意预防褥疮和肺部感染。,病例2 姓名:司徒某某 年龄:82 性别:女 入院时间:2010-02-17,主诉：乏力纳差3天，加重伴意识不清1天。 现病史：（家属代诉）患者2010年2月14日开始无明显诱因下出现肢体乏力、纳差，当时神清，未行特殊处理，2月16日进食更少，乏力加重，并出现恶心呕吐胃内容物一次，家属遂呼“120”至我院急诊。症见：患者呈昏迷状

14、态，呼之不应，四肢逆冷，恶心欲吐，二便失禁。 既往史：糖尿病病史30余年，平素服用达美康（进口）2粒qd，格华止 1粒tid，平素血糖控制在8-9mmol/L之间；高血压病史30余年，最高达170/90mmHg，平素服用代文降压（血压控制可）。,体查：BP测不到，患者呈昏迷状态，瞳孔缩小，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，直接间接对光反射迟钝；双肺呼吸音清，双下肺未闻及明显湿啰音，心率106次/分，律齐，未闻及病理性杂音。 辅助检查： 血分析：WBC19.46*10E9，N%91.4%。 生化八项及酮体：血糖2.03mmol/L，TCO2 7.0mmol/L,CREA 596umol/L，BUN 44.31mmol/L,酮体：5.1mmol/L。 血气分析示：PH 6.897,PO2 100mmHg，PCO2 15.6mmHg， 乳酸 24mmol/L。,谢谢!,