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1、危重病人的肠外营养支持治疗及护理,昆明市第一人明医院 徐溧婕,王晓波,临床营养不良导致的后果,住院病人营养状况评定 (Nutritional State Assessment),数据来源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND; Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK. 众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不良或营养风险,重要生命器官功能受损，营养不良将使疾病恶化并使病程延长 体重丢失 0-10% 安全期 10-15% 进入危险期，如需继续治疗，应开始营养支
2、持 20-25% 危险期 应马上开始营养支持 30-35% 恶液质，死亡，马上开始营养支持,临床营养不良导致的后果,机体蛋白丢失与功能的关系,急性体重丢失(5-7d) 临床表现 约增加死亡率（%） 10-15% 免疫抑制，增加感染机会 5 1520 愈合下降 不能脱机 1530 30 需卧床，高肺炎风险 50 40 死于肺炎或其他感染 100,Jiang ZM，Wilmore DW Word J Surg. 2000;24:1514-1518,感染病人低白蛋白血症的发生率,感染病人,非感染病人,低白蛋白血症 92.4%,低白蛋白血症,7.6%,治病必先固本！,危重病人的代谢特点,自主神经介质-
3、儿茶酚胺 刺激肝脏和肌肉糖元分解 刺激糖异生 刺激脂肪细胞脂分解，刺激肝脏酮体生成 抑制胰岛素分泌，促进胰高糖素的分泌 调节血压和心率的变化，增加机体的代谢率,内分泌介质代谢激素的变化,糖皮质激素 胰高血糖素 肾上腺素,高血糖 高代谢 脂肪分解 蛋白质分解,免疫介质细胞因子的变化,TNF IL-1 IL-6.,急性相蛋白合成 高血糖 脂肪分解 蛋白质分解,MODS,高分解代谢,蛋白合成减少 分解增加 显著负氮平衡 急性体重丢失,营养不良 免疫应答下降 组织愈合减慢 呼吸肌肉萎缩 细胞代谢障碍,病情迁延 ICU内滞留,危重病人的高分解反应的结果,危重病人的高代谢、高分解 是导致MODS的原因之一
4、 特殊营养物有免疫调节作用 有望成为防治MODS的重要手段 呼吸循环功能支持手段的进步 营养支持越来越重要,营养支持已成为危重病救治越来越重要的组成部分,王晓波,肠外营养 （parenteral nutrition) 肠内营养 (enteral nutrition),营养支持的途径,营养支持途径,肠外营养（parenteral nutrition，PN）:即静脉内营养（intravenous nutrition），指经过静脉系统补充营养和体液的营养支持方式。根据病人的情况可考虑部分或全部采用这种营养支持方式。采用前者时称作部分肠外营养（partial parenteral nutrition，
5、PPN），采用后者时称作完全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。,营养支持的途径,肠内营养 经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要的营养素的营养方式。,标准肠内营养输注系统,各种营养液 + 喂养泵 + 泵管,营养成分全面、丰富，且价格较PN低廉； 改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，从而有防止肠道细菌移位的作用； 营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，有利于内脏的蛋白质合成及代谢调节； 在同样热量和氮量摄取条件下，应用EN的病人体重增加和氮潴留均优于全静脉营养； 技术和设备的要求较低，费用仅为全静脉营养的十分之一。,肠内营养的优点,LOGO,
6、随着肠外营养的广泛应用，肠外营养的并发症及不足也逐渐被重视: 肝功能受损及淤胆的发生 静脉输注引起的并发症 80年代肠道粘膜屏障及细菌易位学说提出 多功能器官衰竭的机理研究进展,临床营养支持的发展,肠内营养和肠粘膜屏障的维护！,营养支持途径的转变,70年代,21,肠外营养,一、PN的适应症： 1.胃肠道梗阻 2.胃肠道吸收功能障碍 1）广泛小肠切除术后（短肠综合征） 2）小肠疾病 3）放射性肠炎 4）严重腹泻 5）顽固呕吐,3. 大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人 4. 中、重症急性胰腺炎 5. 蛋白质热能营养不良 6. 高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤 7. 炎性肠道疾病 8. 围手术
7、期 9. 妊娠剧吐或神经性厌食 10.七天以上不能进食者,PN的适应症,王晓波,胃肠道功能正常，适应肠内营养 。,需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。,不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人,禁忌证,心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。,A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. 2007,JPEN,周围静脉营养（PPN）营养液的渗透压不应太高,以避免对静脉造成损害。因此PPN配方应相应稀释。因此，为达到总的营养需要，营养液的体
8、积较大。如果病人可耐受的液体总量2000ml/d，那么短时间（少于10d）给予PPN或PPN加EN是可以实现的。,肠外营养的分类,对于需长期PN支持、输注的液体量受限以及营养需求较高的病人应选择中心静脉营养（CPN）。 由于上腔静脉管径粗，液体流速快，血流量大，输入的液体很快被血液稀释，不引起对血管壁的刺激，常被选做CPN的途径。,肠外营养的分类,中心静脉置入的方式,PICC 与 CVC 的比较,PICC 外周穿刺 穿刺危险小 穿刺成功率高 外周留置 感染率低 (2%) 留置时间长 (数月至壹年) 长期静脉输液,CVC 颈内、锁骨下穿刺 盲穿 穿刺并发症危险 躯干部位留置 感染率高 (26%)
9、 短期留置 急重症、大手术，短期留置,王晓波,肠外营养成分组成,全合一,肠外营养：“ 全合一”,Mixing Room,“全合一”的特性和优势,糖脂利用率 氮平衡 代谢性并发症 污染，导管感染 各种成份得到稀释 静脉炎和血栓形成,更少的护理时间 更少的床旁技术设备 较少的并发症治疗费用 减少病人的住院时间,LOGO,外科营养-PN的输注方法,持续输注法：是指将一天的营养液在24内均匀输入。适用于开始接受TPN的患者以及全天输液量大于3500ml的患者。 循环输注法：是指营养液在一天中的某段时间内（1218h）输注。适用于已稳定接受TPN以及需长期行TPN的患者，尤其是家庭应用TPN的患者。优点
10、：增加患者活动范围，改善心理状态，提高生活质量。,肠外营养不同于肠内营养，属强制性的营养支持手段，不同于正常经口摄食时的生理过程，故更易出现各类并发症。,肠外营养支持的并发症及防治,与静脉穿刺置管的并发症,1气胸 2血管神经损伤 3胸导管损伤 4纵隔损伤 5空气栓塞,6心脏损伤 7导管内血栓形成 8导管错位或移位 9静脉内血栓形成 10血栓性静脉炎,与TPN有关的严重的感染性并发症是导管性和肠源性感染。随着肠外营养知识的普及和技术水平的提高，导管性感染的并发症发生率已明显下降，但肠源性感染的临床意义已引起高度重视。 1局部感染 2导管性败血症 3肠源性感染,感染性并发症,导管感染并发症,1高血
11、糖高渗性非酮症昏迷 2低血糖休克 3高脂血症及脂肪超载综合征 4氨基酸代谢异常 5电解质紊乱 6肝胆系统损害,代谢性并发症,长期禁食及TPN 治疗可破坏肠道粘膜的正常结构和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩，变稀，皱折变平，肠壁变薄，从而使肠道屏障结构受到影响，功能减退，极易导致肠道菌易位而引起肠源性感染。 大量的文献报道认为：谷氨酰胺是小肠粘膜细胞的特殊营养物质，它在维持小肠的结构和功能方面有着重要作用。,消化道并发症,长期应用TPN治疗的儿童病儿易发生佝偻病，其中的原因是，新生儿的生长发育需要大量的钙和磷，而TPN溶液中所含的钙、磷极有限，远不能满足新生儿代谢的需求，这也许能被临床医生查觉，但维
12、生素D的适量供给常常会被忽略,代谢性骨病,LOGO,护理,心理护理 输液护理 中心静脉导管的护理 定期监测患者营养指标,LOGO,输液护理,合理控制输液速度：过快引起代谢并发症，过慢不能完成每日所需量，达不到治疗的目的。（高血糖、低血糖） 观察不良反应： 高热； 静脉炎； 穿刺置管最常见的并发症是气胸、血胸、血管神经损伤。 鼓励多下床活动，防止静脉血栓的形成。,LOGO,中心静脉导管的护理,导管入口处的敷料更换 输液管道的更换 肝素帽的更换 拔管程序,LOGO,拔管程序,用碘伏消毒导管口及周围皮肤； 用无菌剪刀剪去缝线； 嘱患者屏住呼吸，拔除导管，用另一无菌剪剪下尖端送细菌培养； 拔管后穿刺口
13、局部按压3min，防止空气从穿刺眼沿导管窦道进入而产生气体栓塞； 拔管后有渗血，应延长按压时间； 局部覆盖无菌纱布。,LOGO,定期监测患者营养指标,监测血清磷、镁、钾等； 糖尿病患者，液体的输入速度应减慢，严密监测血糖； 定期测骨密度。,谢谢耐心倾听！,肠外营养液的成分均由小分子营养素组成。非蛋白质能量由糖类和脂肪平衡的提供。 (一)糖类 糖类中最易获得、最经济、且适合于静脉输注并能被人体组织代谢利用的是葡萄糖，也是肠外营养支持治疗时主要的供能物质之一。但机体代谢、利用葡萄糖的能力是有限的，当供给过多或输入过快时，多余的葡萄糖可转化为脂肪沉积于肝脏，导致脂肪肝，故每天的供给量不宜300400
14、g。葡萄糖约占总热量的5060。,三、肠外营养制剂,脂肪的营养价值主要是供能，其次提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪不能直接输入静脉，必须制成微细颗粒的乳剂才能供静脉输注，早期肠外营养中的非蛋白质能量是以葡萄糖为基础的单能源，随着医药工业的发展和营养支持技术的不断完善，至20世纪60年代初，由Wretlind等为代表研制的由大豆油精炼而成的脂肪乳剂已可供临床安全使用。由此开创了肠外营养中的非蛋白质能量由单能源转向双能源的历史。 脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供12gkg(体重)，约占总能量的2030。,(二)脂肪,1氨基酸构成肠外营养中的氮源 蛋白质有20种氨基酸组成，分为必需氨基酸和非
15、必需氨基酸两大部分。现有的复方氨基酸溶液品种繁多，都按一定模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式和必需氨基酸模式等。可归纳为两类：平衡型与不平衡型氨基酸溶液。 复方氨基酸注射液（3AA）由3种氨基酸配制而成。L-缬氨酸,亮氨酸,异亮氨酸 复方氨基酸注射液（l8AA）由18种氨基酸配制而成的灭菌水溶液 复方氨基酸注射液（20AA）由20种氨基酸配制而成的灭菌水溶液,(三)氨基酸,平衡型复方氨基酸溶液除含有必需氨基酸外，还应含有一定量的非必需氨基酸。必需与非必需氨基酸比例一般达到1：13时，能为机体有效利用，多用于单纯营养不良者的营养支持。 不平衡型氨基酸溶液配方的设计往往以某一疾病的代谢特点为基础，
16、如用于治疗肝昏迷的高支链低芳香族氨基酸比例的复方氨基酸溶液；治疗肾衰竭的以必须氨基酸为主的复方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代谢支持和治疗的作用。选用应视应用目的、病情等因素而定。,水溶性维生素在体内无储备，不能饮食时，可按每日推荐量补充；脂溶性维生素在体内有一定的储备，短期禁食者可暂不补充。 现有商品化的复合维生素制剂，包括水溶性和脂溶性，均系按每日推荐量配比，每日一支加于静脉输液内，应用方便。,(四)维生素,正常饮食或短期TPN时一般不会出现微量元素缺乏。长期TPN时，则应重视微量元素缺乏问题。 目前已知人体所需的微量元素有10余种，对临床较有实际意义的包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等。这些元素均
