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1、,如何做好围手术期患者心血管风险因素评估？,ACC/AHA,会诊，一个令临床医生头疼的问题！ 我们请会诊，可能因为我们某方面知识欠缺，也可能纯粹是为了规避风险； 同样，当我们被邀会诊，一方面是为了解决某专业问题，另外一方面也是在与某科室医生共同承担医疗风险； 正确的会诊，有智慧的会诊记录，才能在与人方便的时候，也自己方便。 心血管临床医生，最经常面对的外科会诊，往往是被邀请去评估外科手术风险；风险告知过高，手术可能被耽误，风险过度低估，出了问题就脱不了干系。 如何对围手术期患者的心血管高危风险进行正确评估，或许，这应该成为一个心血管临床大夫的基本功。,且看请会诊单一份： 男性 ，74岁， 1周
2、前体检发现膀胱癌，拟行外科切除术。 高血压病多年。心电图提示完全性左束支阻滞，余无特殊。 BP： 150/87mmHg，HR 88 bpm，Scr为2.2mg/dl。 -请心内科大夫会诊，能否耐受手术，手术风险如何以及如何规避？,根据ACC/AHA围手术期心血管风险评估指南，患者围手术期评估应该包括以下几个部分： 1.手术危险因素 2. 患者危险因素 3.术前检测 4. 围手术期处理,一.手术危险性,1. 高危 (心血管危险 5%) 急症大手术 心脏瓣膜手术 大血管手术 长时间手术（3h） 大量失液和失血 主动脉和其它大血管手术 外周血管手术 在心血管评估中，麻醉和手术持续时间是最常常被人忽视
3、的，一般情况下，麻醉和手术时间越长，风险越高，因此在会诊时，应该注意和患者的主管医生沟通，以正确进行评估。,2. 中危 (心血管危险 5%) 动脉内膜剥脱术 头颈部手术 胸、腹腔手术 大关节置换术 矫形外科手术 3. 低危 (reported cardiac risk 1%) 内腔镜手术 白内障手术 乳房手术 体表手术,二.患者危险因素的评估,1.患者运动耐量评估 根据McPhail 研究显示100例拟行血管外管手术，术前平板运动试验达 85%最大预计心率者，心血管并发症6%，未达85%最大预计心率85%者，心血管并发症24%，运动试验阳性但能达 85%最大预计心率者心血管并发症较少，必要时可
4、以对患者进行运动当量的评估，也就是对患者的运动耐量定量化评估,2. 心血管危险预测因素,高 危 （1）不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死(7-30天)，不稳定型或严重心绞痛(加拿大分级-) （2）失代偿心衰 NYHA 心功能 IV级; 新发生的心衰或心衰恶化 （3）严重心律失常 二度2型以上房室传导阻滞、明显症状室性心律失常、 室上性心律失常而室率不能控制 (静息心率100次/分) 、有症状的心动过缓 （4）严重瓣膜病变 严重的主动脉瓣狭窄： 瓣口面积 40 mm Hg， 或有明显症状或明显症状的二尖瓣狭窄 ；活动后气促、晕厥、或心衰,2. 心血管危险预测因素,中 危 1、 轻度心绞痛 (加拿大
5、分级I - II) 2、心肌梗死病史或Q波异常 3、代偿性心衰或有心衰史 4、糖尿病（胰岛素依赖型） 5、肾功能不全(creatinine 2mg/dl),2. 心血管危险预测因素,低 危 1、高龄70岁 2、ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常 3、非窦性心律（房颤） 4、运动耐量差（ 180 / 110mmHg) 对于左束支传导阻滞（LBBB）的患者，虽然是低危患者，但是在我们医院，和麻醉科我们都是有默契的，几乎所有的病人都是安置了临时起搏器才去手术的。所以我们刚才提供的病例而言，我们都是认为患者风险不高，但是和麻醉科的风险加在一起，这就是高危了，所以应该是建议请麻醉科评估，若他
6、们有要求，可以直接来我们导管室安装临时起搏器保驾护航。,三.术前检测,这个是我们建议患者进行的检查，或者是患者进行了这部分检查，我们对解读其结果 1.无创性检查 心电图、心电图运动试验、心肌核素显象、动态心电图、超声心动图、心脏CT。其中心电图和超声心动图是必备的检查项目。 2. 有创性检查 平静期心电图正常并不能排除合并冠心病。冠状动脉造影证实3支冠脉血管阻塞程度达50的病人，其平静期心电图正常者可达15。因此部分病人有创性检查必不可少。,心脏病人非心脏手术的术前评估建议,2002年美国心脏病学会根据病人心脏危险因素、病人全身耐受情况及手术范围的大小提出评估心脏病人是否可以施行非心脏手术的八
7、项步骤： 1：心脏病人急症非心脏手术经必要术前准备可立即实施。但选择性手术应进入第2步评估。 2：在5年内施行过CABG的病人，应判断其有否复发及心肌缺血症状，如果没有则可施行手术，否则进入第3步评估。 3：最近冠心病病情评估，冠状动脉造影及应激试验证明无心肌缺血可施行手术。如有心肌缺血或未经上述检查则进入第4、5步评估。 4：高危病人，巳行冠脉造影及内科治疗，应进步了解病情轻重程度及治疗情况。如未造影或内科治疗的病人，应推迟手术，并进步检查治疗，改善高危病人全身情况。,5：中危病人进入第6步，低危病人进入第7步。 6：中危病人有心绞痛和有心肌梗死、心力衰竭病史、糖尿病或肾衰病史，则应根据全身
8、耐受情况评定：体能状态在4METs以下，全身情况较差的病人，应进一步检查，如ECG运动试验和同位素测定，阴性者可施行手术，阳性者行冠状动脉造影和进一步内科治疗。体能状态在4METs以上，全身情况较好的病人，中危和低危病人可施行手术，高危病人应进一步检查、评估和治疗。 7：全身情况较好或低危病人（年龄70岁 、ECG正常、没有心律失常、脑血管疾病及尚未控制的高血压）：病人体能状态在4METs以下，拟行高危手术，需进一步检查。无心肌缺血者可施行手术，反之则应作冠状动脉造影及内科治疗。病人体能状态在4METs以上，可以施行手术。 第8步：符合条件进入第8步,可以施行手术。,下列情况应加强准备并推迟手
9、术：,高危预测因素或伴有全身耐受力差的中危预测因素的病人。 低危预测因素+全身耐受力较差的病人。 中危预测因素+全身耐受力中等+重危手术的病人。,四.围手术期处理,1.急性冠脉综合征 非ST段抬高的ACS： 非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI) 不稳定型心绞痛(UAP) ST段抬高的心肌梗死(STEMI),正确是识别ACS机制是心血管医生的基本功，不多介绍，有的话，就建议给些 受体阻滞剂， 硝酸酯类 抗凝、抗血小板治疗也可以建议介入治疗。 围手术期AMI发生率约0.1%0.4%，死亡率10%，再次心梗者死亡率高达30%。 心梗后6个月手术再心梗率3%5%,心梗后可否行非心脏手术，取决于心功能
10、的恢复状况手术危险程度。凡心绞痛未控制、ECG示ST段下移(0.2mV)、左室射血分数低下者(0.4)，非急症手术应推迟。 对于恶性肿瘤评估可以切除的病人，如果属于低危手术，则一般可考虑在梗死后46周进行手术；如果属高危手术，病人则需先施行心导管、超声心动图或心脏核素检查，然后再做出是否预先PCI,围术期再发心梗的危险因素包括,心肌梗死与手术的间隔时间：近年统计表明心肌梗死后03个月手术的病人，再发心梗率为5.7%，36个月者降至2.3%，这与目前对急性心肌梗死后急性溶栓和支架植入、围术期创伤性监测的普遍应用、血液动力学调控手段增多等因素有关。因此，对近期心梗的病人，只要其心脏能够耐受，而且具
11、备积极的监测手段等条件，耐受体腔外的急诊手术是可以的。2002年的ACC/AHA指导认为，择期手术应在心梗46周后施行； 心梗的部位：后壁心梗多因右冠脉闭塞引起，可影响窦房结和房室结血流的供应，因此常伴有心律失常； 年龄：60岁以上者再发心梗率较高，尤以6574岁为多见，大于70岁的冠心病病人，其围术期死亡率比非冠心病病人者高10倍； 手术时间和部位：短于1h的手术，再梗塞率为1.9%，超过6h的手术再梗塞率为16.7%。胸内手术、大血管手术、上腹部手术、急诊手术的再梗塞率显著增高,2.心律失常,一些慢性心律失常虽不作为手术的禁忌，但仍有手术危险性，酌情处理。 高度房室传导阻滞或病态窦房结综合
12、征致心率过缓者，应予临时起搏。 比如这个频发室性早搏的患者，应该重点评估有无器质性心脏病及其心功能状况,3.高血压的处理,轻与中度高血压病人可按预期手术，若基础血压180110mmHg则应取消手术。 凡血压14590mmHg者，术前应给予抗高血压药物。使成人血压控制在13080mmHg，老年人血压控制在145/90mmHg为宜。 目前治疗高血压的药物主要有6类：利尿药，-受体阻滞药；钙通道阻滞药；-受体阻滞药；ACE抑制剂；ARB 当用上述药物难以控制时，可改用(或并用)硝普钠(SNP)或硝酸甘油静脉滴注。,4.围术期抗凝/抗血小板治疗与应对策略,XX，女，46岁，因风湿性心脏病于 2年前行二
13、尖瓣机械瓣置换术，术后一般活动无症状，一直服用华法林 3mg/d抗凝。 1周前发现乳腺癌，拟行乳腺癌根治术。ECG示：心房颤动。 如何应对抗凝治疗？ 对于需长期服用抗凝药的病人，如机械瓣膜转换术后，心房颤动并卒中高危因素等，要求长期使用华法林INR2-3较为合适。若是手术，术前停用华法林35d，使用肝素替代，术前6h停用标准肝素，术后12h恢复肝素替代，或围手术期低分子肝素替代。 XX，男，66岁，2月前因冠心病心绞痛行冠脉造影发现冠脉三支病变，分别在左冠脉前降支近段及右冠脉中段植入药物洗脱支架各1枚。术后一直服用阿司匹林、波立维、长效异乐定、倍他乐克等药物，一般活动无心绞痛发作。本次入院拟行
14、前列腺手术。 如何应对抗血小板治疗？ pci后患者，一般阿斯匹林：100mg /d. 氯吡格雷 (波立维、泰嘉)：75mg/d， 支架置入者:612个月，此类若手术，服用氯吡格雷+阿司匹林者，术前停用氯吡格雷最少5d，最好2周。,5.如何处理心脏起搏器,XX，女，35岁，6年前因发作性晕厥入院，诊断为完全性房室传导阻滞，植入VVI心脏起搏器，本次因发现甲状腺肿块入院，拟行甲状腺手术。 如何处置心脏起搏器？,对于心脏起搏器的患者而言，电刀干扰起搏器功能： 可以导致不起搏、起搏频率增快、不感知等异常 会诊建议：起搏器依赖：设为固频模式，关闭频率应答功能，电刀负极板远离起搏器囊袋 对于ICD的患者而言，电刀干扰ICD：可以导致误感知放电 会诊建议：ICD患者关闭感知功能，术中贴体外除颤器电极板，术后心电监护,
