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1、,第二章 呼吸系统疾病病人的护理 第一节 概述 第二节 常见症状和体征,呼吸系统疾病是我国的常见病 1、新的呼吸系统疾病出现: 2、死亡率:在城市:第4位,占13.6% 在农村:第1位,占22. 46% 3、发病率:逐渐增加,甲型H1N1型流感疫情如何? 中国疫情(31个 省),全球疫情:,甲型H1N1流感,甲流疫情在中国目前已经提前进入流行高发期和持续快速上升期, 三大特点:以学校暴发为主。 从城市向农村地区持续蔓延 流行强度持续增加,部分地区已进入高发期,一、呼吸系统的结构、功能(复习) 二、呼吸系统常见症状体征的护理(重点掌握) 咳嗽、咯痰 肺源性呼吸困难 咯血 胸痛 紫绀,内容要点,一
2、、呼吸系统结构功能:,(一)解剖 1、呼吸道 上呼吸道:鼻、咽、喉 下呼吸道:气管、支气管 、各级支气管至终末呼吸性 细支气管末端 2、肺:肺泡管、肺泡囊、 肺泡腔,上 呼 吸 道,下呼吸道分为:,传导性气道(解剖死腔):从气管至终末细 支气管为气体出 入的通道,不参 与气体交换。 气体交换性气道(呼吸区):从呼吸性细支气 管开始一直到肺 泡,上呼吸道,什么叫小气道?,吸气状态下内径2mm的细支气管,包括第6级以下的细支气管和终末细支气管。 特点:阻力极小,极易阻塞 呼吸系统患病常见部位,气管、支气管壁的组织结构,粘膜层: 杯状细胞:分泌粘液 柱状纤毛上皮细胞: 10001500次/分钟 清除
3、呼吸道内分泌物和异物 长期炎症:脱落、融合、 倒伏、畸变 粘膜下层:疏松结缔组织 粘液细胞 固有膜:弹性纤维 胶原纤维 平滑肌,气管、支气管壁的组织结构,粘膜层: 杯状细胞:分泌粘液 柱状纤毛上皮细胞: 10001500次/分钟 清除呼吸道内分泌物和异物,纤 毛 结 构,电镜下正常气道粘膜表面的纤毛,慢性支气管炎气道粘膜的纤毛改变,长期炎症:纤毛脱落、融合、倒伏、畸变,气管、支气管壁的组织结构,粘膜层: 杯状细胞:分泌粘液 柱状纤毛上皮细胞: 10001500次/分钟 清除呼吸道内分泌物和异物 长期炎症:脱落、融合、 倒伏、畸变 粘膜下层:疏松结缔组织 粘液细胞、浆细胞 固有膜:弹性纤维 胶原
4、纤维 平滑肌,2、肺:,组成:肺泡管、肺泡囊、 肺泡腔 功能:气体交换场所,表面活性物质,型 细胞,型 细胞,毛细血管内皮细胞层,上皮基膜,间质层,毛细血管基膜层,肺泡上皮细胞: 型细胞: 型细胞: 分泌表面 活性物质,(二)肺的血液循环,1、肺循环(功能血管): 组成:肺动脉、肺毛细血管、肺静脉 功能:气体交换功能 特点:低压、低阻、高容 2、支气管循环(营养血管): 组成:支气管动脉、支气管壁毛细血管网、支气管静脉 功能:营养各级支气管壁、肺泡、胸膜 特点:压力高,小结: 肺循环与体循环相通: 全身皮肤、组织、 器官的菌栓、血栓、 癌栓均可到肺,肺 部病变也可向全身 播散。,(三)胸膜腔,
5、胸膜:壁层胸膜(感觉神经) 脏层胸膜 胸膜腔:指由胸膜壁层与 胸膜脏层围成的密闭、 潜在的腔隙。 胸内压:负压 吸气末期为 510mmHg 呼气末期为 35mmHg 肺内压:吸气时为负压 呼气时为正压,(四)肺的通气和换气功能,1、肺通气:外界环境与肺之间的气体交换。 原动力:呼吸肌的收缩与舒张 2、肺换气: 肺泡与血液之间的气体交换 呼吸膜:,呼吸膜的剖面图,(五)肺的防御功能,1、物理防御: (1)鼻部:加温、加湿、过滤、清洁作用 (2)黏液纤毛运载系统:自净作用 (3)咳嗽反射、打喷嚏 (4)支气管收缩:逐出颗粒 2、生物学防御: (1)肺泡巨噬细胞、多核粒细胞、噬酸性粒细胞 (2)免疫
6、防御:IgA,二、呼吸系统病人的护理评估,(一)常见症状体征评估 (二)实验室检查,(1)定义: 咳嗽:是一种呈突然、爆发性的呼气运动,以清 除气道分泌物及异物。是机体的反射性保护 最常见症状 咳痰:是指借助支气管黏膜上皮纤毛运动、支气 管平滑肌的收缩及咳嗽反射,将呼吸道分泌 物从口腔排出体外的动作。,1、什么是咳嗽、咳痰呢?,气道疾病:咽炎、喉炎、气管-支气管炎、支扩、肺癌 肺实质和胸膜疾病:肺炎、肺脓肿、胸膜炎、气胸 理化因素:异物、粉尘、刺激性气体 心血管疾病:左心衰竭 其他:食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、药物、精神 性、B-R阻滞剂、ACEI,(2)咳嗽咳痰常见病因:,(3)咳嗽评估:
7、, 性质:干咳、湿咳 诱因、加重或缓解因素:受凉、气候突变、药物 出现持续时间:阵咳、长年咳嗽 程度:轻咳、刺激性咳嗽 与体位关系:清晨、体位改变时加剧 音色:伴金属音怀疑肿瘤;声音嘶哑见于声带发炎或 肿瘤;咳嗽无力见于极度衰竭或声带麻痹 伴随症状:胸痛 不良影响:感染扩散、出血、胸痛、胸腔内压增高、失 眠,咳嗽小结:, 发作性咳嗽:咳嗽型哮喘 常年咳嗽,冬季加重:慢支 急性发作刺激性咳嗽伴发热:急性喉、气管支气管炎 高亢咳嗽伴呼吸困难:肺癌累及气道,(4)咳痰评估, 颜色: 大量黄色脓痰-支气管扩张、肺脓肿 红棕色胶栋样痰-肺炎克雷柏杆菌感染 铁锈色痰-肺炎球菌肺炎(大叶性肺炎) 棕褐色痰-
8、阿米巴肺脓肿 烂桃样痰(果酱样痰)-肺吸虫病 灰黑色痰-大气污染、尘肺 黄绿色痰-绿脓杆菌感染 粉红色泡沫痰-肺水肿 量 气味 性状,(4)咳痰评估, 量:大量痰100ml/日(支扩、肺脓肿) 痰量减少,体温升高-支气管引流不畅 气味:脓痰恶臭味-厌氧菌感染 性状:粘稠、泡沫黏液痰、脓痰,护理诊断、护理目标,护理措施,1、清理呼吸道无效 (1)一般护理 (2)病情观察 (3)促进有效排痰,保持呼吸道通畅 (重点) (4)用药护理 (5)心理护理,1、清理呼吸道无效护理措施,(1)一般护理 环境:1820、5060%、避免不良刺激 避免诱因:戒烟 饮食:三高、补水1500ml/d、禁食辛辣 体位
9、:坐位或半卧位 活动与休息: 口腔护理: 皮肤护理: (2)病情观察:生命体征、咳嗽、咳痰,有效咳嗽,湿化气道,胸部叩击,体位引流,气管切开,机械吸痰,(3)促进有效排痰,有效深呼吸咳嗽 方法: 取坐位或卧位,身体略向前倾、先进行深吸气,于深吸气末屏气35S,继而咳嗽23次,然后停止咳嗽,缩唇将余气尽量呼出。 连做23次,湿化气道注意事项,防止窒息:翻身、拍背、及时吸痰 控制湿化温度:3537 避免湿化过度:10-20min 防止感染:定期消毒、无菌操作 用药注意: 严重肝病、凝血功能异常禁用糜蛋白酶 严重呼吸功能不全、哮喘慎用乙酰半胱氨酸 避免降低吸入氧浓度,胸部叩击(半握拳状、由下向上,由
10、外向内),适应症:久病体弱、长期卧床、排痰无力者 禁忌症:咯血、低血压、肺水肿、未经引流的 气胸、肋骨骨折及有病理骨折史者 方法:每一肺叶叩击13min,120180次/min,胸部叩击 适应证、禁忌证 方法: 注意事项:操作前准备 操作时 操作后护理,胸壁震荡,方法:双手掌重叠并将手掌置于欲引流的部位,吸气时手掌放开,不施加任何压力,从吸气最高点开始,在整个呼气期手掌紧贴胸壁,施加一定压力并作轻柔的 上下抖动,以震荡病人胸壁约57次,每一部位重复67个呼吸周期,胸部叩击注意事项:,操作前:解释、明确部位(从影响最大的肺叶开始) 操作中: 宜用单层薄布保护胸廓部位,避免直接叩击,但覆盖物不宜过
11、厚 避开乳房、心脏,纽扣、拉链,勿在骨突起部位进行 叩击力量适中,以病人不感到疼痛为宜 每次叩击515min为宜,安排在餐后2h至餐前30min完成 操作时随时观察病情 震荡应在每个部位被叩击后进行,且只在呼气期进行。 操作后:休息、口护、观察、听诊肺部,体位引流,定义:利用重利作用使肺、支气管内分泌物排出体外 适应症:有大量脓痰而排痰不畅者 禁忌症:严重的心血管疾病(高血压、心功能-级)、 肺水肿、近12周有大咯血或年老体弱不能耐受者 引流原则:病变部位处于高处、引流支气管开口向下.,体位引流注意事项:,引流前:解释、明确病变部位,确定引流体位 操作中: 为加强引流效果,痰液粘稠者,可先雾化
12、吸入,辅以胸部叩击 指导病人有效咳嗽,定期翻身 引流时间:餐前引流,1-3次/日,15-20min/次 引流过程中:有护士或家人协助,并密观反应 头晕、心悸、发绀、咯血、呼吸困难等立即停止引流 若有两个以上病变部位:先从痰液较多的部位开始,然后在进行另一部位 引流后:休息、口护、记录痰、听诊肺部,机械吸痰,适应症:意识不清或分泌物粘稠、咳嗽反射减弱或消失,排 痰困难者。 注意事项: 吸痰前解释、每次吸引时间不超过15S,两次抽吸间隔时 间一般在3min钟以上, 进去时不要吸、边退边吸。 吸痰前后可先提高吸入氧浓度。 吸痰管大小合适,抽吸压力要适当。插入1520cm 严格无菌操作,吸痰包每日更换
13、 定时吸痰,使用呼吸机每12h吸痰一次。 观察痰液性质和病人反应,清理呼吸道无效护理措施,(1)一般护理 (2)病情观察 (3)促进有效排痰 深呼吸和有效咳嗽 湿化气道 胸部叩击与胸壁震荡 体位引流 机械吸痰 气管切开 (4)用药护理:抗生素、止咳药、祛痰药 (5)心理护理:,环境 休息和活动 体位 饮食 心理 晨间护理,2、肺源性呼吸困难,(1)定义:是指呼吸系统疾病引起的病人主观感觉空气不足,呼吸不畅,客观上表现呼吸用力,呼吸频率、节律及幅度的异常。 (2)弄清5个概念: 肺源性呼吸困难: 心源性呼吸困难:左心衰、右心衰 血源性呼吸困难:贫血、大出血 中毒性呼吸困难:亚硝酸盐、酸中毒 神经
14、精神性呼吸困难:脑出血、脑炎,(3)呼吸困难分3种,吸气性呼吸困难-上气道阻塞:炎症异物肿瘤 如:支气管肺癌 呼气性呼吸困难-下呼吸道梗阻、痉挛。 如:慢支、支哮、阻塞性肺气肿 混合性呼吸困难-吸气也困难、呼气也困难 如:重症肺炎、胸腔积液,三凹征:提示大气道狭窄,(4)评估方向:, 性质:急性、慢性 诱因:接触过敏物质、活动、过度用力或屏气 年龄、性别:青年人:肺结核、胸膜疾病 老年人:肺癌、COPD 呼吸困难程度: 轻度-能与相同年龄的健康人同样地行走,但不能同样地登高 或上台阶 中度-能在平地上行走,可按自己的速度行走或步行中需要不 断休息,但不能与相同年龄健康的人同样地行走 重度-说话
15、、脱衣也感到呼吸困难,不能外出活动 有无伴随症状: 心反应:紧张、疲乏、恐惧、焦虑、濒死感,呼吸困难小结:, 反复发作性呼气性呼吸困难:支气管哮喘 夜间阵发性呼吸困难:急性左心衰 慢性进行性气促:COPD 急性气促伴胸痛:气胸、胸腔积液、肺炎 吸气性喘鸣音:喉头水肿、肿瘤、异物引起上气道阻塞,护理诊断、护理目标,气体交换受损护理措施,(1)一般护理:环境、饮食(三高、避免产气食物、补水15002000ml/d)、体位(半卧位或端坐位)、活动与休息、口腔护理、皮肤护理 (2)病情观察:呼吸、皮肤、血气 (3)保持呼吸道通畅: (4)吸氧 (5)药物:舒张支气管、呼吸兴奋剂 (6)呼吸训练:深呼吸、腹式呼吸 (7)心理护理,3、咯血,(1)定义:指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经 口咳出。 (2)四大病因: 肺结核、支气管扩张、肺脓肿、肺癌,你能区别咯血与呕血吗?,(3)分度:痰中带血丝 小量咯血:100ml/d 中等量咯血:100500ml/d 大量咯血:一次咯血量300ml或