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1、新生儿窒息复苏,泉州儿童医院NICU 吴联强,第一部分 指南目标和原则,一、确保每次分娩时至少有1名训练有素、操作熟练的新生儿复苏人员在场。 二、加强产儿科合作，在高危产妇分娩前儿科医师要参加分娩或手术前讨论；在产床前等待分娩及窒息复苏；负责窒息患儿的监护和查房等。产儿科医师共同保护胎儿完成向新生儿的平稳过渡。,第一部分 指南目标和原则,三、在卫生行政领导干预下将复苏指南及常规培训制度化，以进行不断地培训、复训、定期考核，并配备复苏器械；各级医院须建立由产科、儿科医师，助产士（师）及麻醉师组成的复苏领导小组。 四、在ABCDE复苏原则下，新生儿复苏可分为4个步骤； 1基本步骤，包括快速评估、初
2、步复苏及评估 2人工呼吸包括面罩或气管插管正压人工呼吸； 3胸处按压； 4给予药物或扩容输液。,第二部分 新生儿复苏指南,一、复苏准备 1每次分娩时有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场，其职责是照料新生儿。 2复苏1名严重窒息儿需要儿科医师和助产士（师）各1人 3多胎分娩的每名新生儿都应由专人负责 4复苏小组每个成员都需有明确的分工，每个成员均应具备熟练的复苏技能。 5检查复苏设备、药品齐全，并且功能良好,第二部分 新生儿复苏指南,二、复苏基本程序 此程序贯穿复苏的整个过程 评估主要基于以下3个体征：呼吸、心率、肤色 新生儿复苏具体流程图见图1,新生儿复苏流程图的要点,心率 60 停止胸
3、外按压 心率 100 停止正压通气 星号（*）表示在这几个步骤中可以考虑使用气管插管 持续时间 如果30s后仍无改善，可以进入到下一步。,用药后无改善,重新检查 以下步骤的有效性： 通气 胸外按压 气管内插管 给肾上腺素 考虑是否有以下症状 低血容量 严重代谢性酸中毒,考虑是否有以下情况 气胸 膈疝 先天性心脏病,考虑停止复苏,HR 60,无,or,三、复苏的步骤,一快速评估： 出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标 *羊水清吗？ *是否有哭声或呼吸？ *肌张力是否好？ *肤色是否红润？ 如以上任何1项为否，则进行以下初步复苏。,复苏的步骤-初步复苏,保暖 将新生儿放在辐射保暖台上或因地制宜
4、采取保温措施如用预热的毯子裹住新生儿以减少热量散失等。因会引起呼吸抑制也要避免高温。 体位 置新生儿头轻度伸仰位（鼻吸气位）。,复苏时正确和不正确的头位,复苏时正确和不正确的头位,复苏时正确和不正确的头位,复苏的步骤-(A),吸引 在肩娩出前助产者用手挤捏新生儿的面、颏部排出（或用吸球吸出）新生儿的口咽、鼻中的分泌物。娩出后，用吸球或吸管（或）先口咽后鼻清理分泌物。过度用力吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性的心动过缓并使自主呼吸出现延迟。应限制吸管的深度和吸引时间（10），吸引器的负压不超过mmHg.,复苏的步骤(A),羊水胎粪污染时和处理：当羊水有胎粪污染时，无论胎粪是稠或稀，头部一旦娩出，先吸
5、引口、咽和鼻，可用大孔吸管（或）或吸球吸胎粪。接着评估新生儿有无活力：新生儿有活力时，继续初步复苏；如无活力，采用胎粪吸引管进行气管内吸引（图）,复苏的步骤(B),擦干 快速擦干全身 刺激 用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部次以诱发自主呼吸，如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压人工呼吸。,复苏的步骤(B),三气囊面罩正压人工呼吸 指征：呼吸暂停或抽泣样呼吸 心率100次分 持续的中心性青紫,复苏的步骤(B),方法： 最初的几次正压呼吸需要-CmH2O,以后维持在 CmH2O 频率-60 次分（胸外按压时为次分） 充分的人工呼吸应显示双肺扩张，由胸廓起伏、呼吸音、心率及肤色来评
6、价,复苏的步骤(B),4如正压人工呼吸达不到有效通气，需检查面罩和面部之间的密闭性，是否有气道阻塞（可调整头位，清除分泌物，使新生儿的口张开）或气囊是否漏气。面罩型号应正好封住口鼻，但不能盖住眼睛或超过下颌 分，可逐步减少并停止正压人工呼吸。如自主呼吸不充分，或心率100次/分，须继续用气囊面罩或气管导管施行人工呼吸。如心率 60次/分，继续正压人工呼吸并开始胸外按压。,复苏的步骤(B),5经30秒100%氧的充分人工呼吸后，如有自主呼吸，且心率100次,可停止正压通气而给常压通气. 新生儿复苏成功的关键是建立充分的正压人工呼吸。用90%- 100% 氧快速缓解缺氧症状，如不能得到氧可给新生儿
7、用空气进行正压通气。,复苏的步骤(B),持续气囊面罩人工呼吸（2分钟）可产生胃充盈，应常规插入8F胃 管，用注射器抽气和在空气中敞开端口来缓解。,复苏的步骤(B),国内使用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊（250ml）,有条件最好配备压力表。要达到高浓度氧（90%-100%）需要连接储氧器。,自动充气气囊：基本组成部分,面部安置气囊和面罩,面部安置气囊和面罩,不可将面罩用力压在新生儿面部 不可将手指或手置于新生儿眼部 不要压迫喉（气管）,复苏的步骤(B),四喉镜下经口气管插管 指征 1需要气管内吸引清除胎粪时 2气囊面罩人工呼吸无效或要延长时 3经气管注入药物时 4特殊复苏情况，如先天性膈疝或超
8、低出生体重儿,复苏的步骤(B),准备： 进行气管插管必需的器械和用品应保存在一起，在每个产房、手术室、新生儿室和急救室应随时备用。常用的气管导管为上下直径一致的直管（无管肩）、不透射线和有CM刻度。如使用金属管芯，不可超过管端 表1提供了气管导管型号和插入浓度的选择方法。,复苏的步骤(B),根据不同体重和孕周选择导管型号 可修短导管至13-15 cm 可使用金属导管芯,型号 (mm) 体重 孕周 (内径) (g) (wks) 2.5 1,000 28 3.0 1,000-2,000 28-34 3.5 2,000-3,000 34-38 3.5-4.0 3,000 38, 2000 AAP/A
9、HA,复苏的步骤(B),方法：1手持喉镜，使用带直镜片（早产儿用0号，足月儿用1号）的喉镜进行经口气管插管。将喉镜夹在拇指与前3个手指间，镜片朝前。小指靠在新生儿颏部提供稳定性。喉镜镜片应沿着舌面右边滑入，将舌头推至口腔左边，推进镜片直至其顶端达会厌软骨谷 2暴露声门：采用一抬一压手法，轻轻抬起镜片，上抬时需将整个镜片平行朝镜柄方向移动使会厌软骨抬起即可暴露声门和声带。如未完暴露，操作者用自已的小指或由助手的食指向下稍用力压环状软骨使气管下移有助于看到声门。在暴露声门时不可上撬镜片顶端来抬起镜片。,复苏的步骤(B),3插入有金属管芯的气管导管，将管端置于声门与气管隆凸之间，接近气管中点 4整个
10、操作要求在20秒内完成并常规作1次气管吸引。插入导管时，如声带关闭，可采用Hemlish手法，助手用右手食、中两指在心外按压的部位向脊柱方向快速按压1次促使呼气产生，声门就会张开。,气管内插管 插入喉镜,顺舌面右侧滑入镜片 将舌推向口腔的左侧 将镜片头部伸到会厌软骨谷的位置,气管内插管：抬起镜片,上抬镜片 暴露咽部 不可上撬镜片,气管内插管 寻找解剖标志,声带看起来象竖直条带，或象倒立的“V” 下压环状软骨可以帮助暴露声门 可能需要吸引分泌物,复苏的步骤(B),胎粪吸引管的使用 用胎粪吸引管吸引胎粪时，将胎粪吸引管直接连接气管导管，以清除气管内残留的胎粪。吸引时复苏者用右手食指将气管导管固定在
11、新生儿的上腭，左手食指按压胎粪吸引管的手控口使其产生负压，边退气管导管边吸引，3-5秒将气管导管撤出。必要时可重复插管再吸引。,复苏的步骤(B),判断导管管端位于气管中点的常用方法： 1声带线法（导管声带线与声带水平吻合） 2胸骨上切迹摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切迹，当导管在气管内前进中小指尖触摸到管端示管端已达气管中点 3体重法：体重1、2、3公手，唇-端距离分别为6、7、8cm。头位改变会影响插入深度,复苏的步骤(B),确定导管位置正确的方法： 1胸廓起伏对称 2听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音。 3无胃部扩张 4呼气时导管内有雾气 5心率、肤色和新生儿反应好
12、转,胸外按压-复苏的步骤(C),指征“ 100%氧充分正压人工呼吸30秒后心率60次/分，在正压人工呼吸同时须进行胸外按压,复苏的步骤(C),方法“ 应在胸骨体下1/3进行按压 1拇指法：双手拇指端压胸骨，根据新生儿体型不同，双拇指重叠或并列，双手环抱胸廓支撑背部。此法不易疲劳，能较好的控制压下深度并有较好的增强心脏收缩和冠状动脉灌流的效果 2双指法：右手食、中两个手指尖放在胸骨上，左手支撑背部。其优点是不受患儿体型大小及操作者手大小的限制。 按压深度约为前后胸直径的1/3，产生可触及脉搏的效果。按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其它手指应不离开胸壁。,胸外按压：方法,胸外
13、按压方法比较,拇指法 (首选) 较省力 较易控制按压的深度 双指法 一名操作者时较方便 更利于手小的操作者 方便脐血管给药, 2000 AAP/AHA,胸外按压：拇指或手指的放置,按压胸骨下三分之一段 避开剑突,胸外按压,拇指法 压力必须用在胸骨上,拇指法胸外按压时，正确和不正确的用力,胸外按压：按压力量和深度,按压的深度应为前后胸直径1/3左右, 2000 AAP/AHA,复苏的步骤-C,胸外按压和正压人工呼吸需默契配合 避免同时施行。胸外按压和人工呼吸的比例应为3：1，即90次/分按压和30次/分呼吸，达到每分钟约120个动作。因此，每个动作约1/2秒，2秒内3次胸外按压1次正压呼吸。30
14、秒重新评估心率，如心率仍60次/分，除继续胸外按压外，考虑使用肾上腺素。,胸外按压：配合通气,胸外按压与通气间的配合,复苏的步骤-D,药物 在新生儿复苏时，很少需要用药。新生儿心动过缓通常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧，而纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压人工呼吸。,复苏的步骤-D,肾上腺素 1指征 心搏停止或30秒的正压人工呼吸和胸外按压后，心率持续60次/分 2剂量 静脉或气管注入的剂量是0.1-0.3ml/kg的1：10000溶液，需要时3-5分钟重复1次。浓度为1：1000肾上腺素会增加早产儿颅内出血的危险 用药方法 首选气管导管内注入，如效果不好可改用外周静脉，有条件的医院可经脐静
15、脉导管给药。,复苏的步骤-D,扩容剂： 1指征 有低血容量的新生儿、已怀疑失血或新生儿休克（苍白，低灌注，脉弱）且对其它复苏措施无反应时考虑扩充血容量。 扩容剂的选择 可选择等渗晶体溶液，推荐生理盐水，大量失血则需要输入与患儿交叉配血阴性的同型血或0型血红细胞悬液。,复苏的步骤-D,3方法 首次剂量为10 ml/kg，经外周静脉或脐静脉（10分钟）缓慢推入。在进一步的临床评估和反应观察后可重复注入1次。给窒息新生儿和早产儿不恰当的扩容会导致血容量超负荷或发生并发症，如颅内出血。,复苏的步骤-D,碳酸氢钠 1指征 在一般的心肺复苏过程中不鼓励使用碳酸氢钠，如在对其它治疗无反应时或严重代谢性酸中毒
16、时使用。 2剂量：2mmol/kg,用5%碳酸氢钠溶液3.3ml/kg,用等量5%-10%葡萄糖溶液稀释后经脐静脉或外周静脉缓慢注射（5min）,复苏的步骤-D,3:注意：1碳酸氢钠的高渗透性和产生CO2的特性可对心肌和大脑功能有害，应在建立充分的人工呼吸和血液灌流后应用。 2再次使用碳酸氢钠治疗持续代谢性酸中毒或高血钾时应根据动脉血气或血清电解质等而定 3因有腐蚀性不能经气管导管给药,复苏的步骤-D,纳洛酮 1指征 为麻醉药拮抗剂。需两个指征同时出现： 1正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后，仍出现严重的呼吸抑制 2母亲分娩前4小时有注射麻醉药史，在注射纳洛酮前，必须要建立和维持充分的人工呼吸,复苏的步骤-D,2剂量：0.1mg/kg经静脉、气管导管或肌肉、皮下给药。由于麻醉药红效时间通常比纳洛酮长，可能需要重复注射纳洛酮防止呼吸暂停复发。 注意：母亲疑似吸毒者或持续使用美
