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1、主编:乐杰 谢幸 林仲秋 苟文丽 狄文,普通高等教育“十一五”国家级规划教材 卫生部“十一五”规划教材 全国高等医药教材建设研究会 全国高等学校教材 供基础、临床、预防、口腔医学类专业用,妇产科学(第7版) 配套课件,第七章 正常分娩 Normal Labor,编者:林俊 (浙江大学妇产科医院),3,正常分娩定义与分类,定义: 妊娠满28周(196天)及以上,胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程称为分娩 分类 早产:28 36周末 足月产:37周 41周末 过期产:满42周及以上,4,分娩动因,分娩发动原因复杂,公认是多因素综合作用的结果 机械性理论 内分泌控制理论 孕妇方面:前列腺
2、素、缩宫素、雌激素与孕激素、内皮素 胎儿方面:下丘脑-垂体-肾上腺轴及胎盘、羊膜和蜕膜的内分泌活动 神经介质理论,分娩 动因,神经 介质,机械性,内分泌 控制,5,决定分娩的因素,产力:将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量 产道:胎儿娩出的通道 胎儿:胎儿大小、胎位及有无畸形 精神心理因素:分娩是持续而强烈的应激,决定分娩的因素,产力,精神,产道,胎儿,6,产 力,产力:将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量 包括: 子宫收缩力(简称宫缩) 腹壁肌及膈肌收缩力(统称腹压) 肛提肌收缩力,7,产 力,子宫收缩力:临产后的主要产力,贯穿于分娩全过程,特点为: 节律性:不随意、有规律的阵发性收缩伴疼痛 对
3、称性:两侧宫角(起搏点)-宫底中线-宫体-宫颈 极性:宫底2倍强度于子宫下段 缩复作用:宫腔缩小,宫颈管消失,8,产 力,腹壁肌及膈肌收缩力: 第二产程重要辅助力量,第三产程可迫使已剥离的胎盘娩出 肛提肌收缩力: 第二产程协助胎头内旋转、仰伸及娩出,第三产程协助胎盘娩出,9,子宫收缩力,子宫收缩力的节律性:每次阵缩由弱渐强(进行期),维持一定时间(极期),随后由强渐弱(退行期),直至消失进入间歇期,10,子宫收缩力,子宫收缩力的极性: 正常宫缩起自两侧宫角部(受起搏点控制),以微波形式向宫底中线集中,左右对称,再以2cm/s速度向子宫下段扩散,约需15秒均匀协调地扩展整个子宫,11,产 道,产
4、道是胎儿娩出的通道,分为 骨产道(真骨盆) 软产道两部分,12,骨产道,骨产道的大小、形态和分娩直接相关,分娩过程中几乎无变化,重要标志包括: 骨盆入口平面 中骨盆平面 骨盆出口平面 骨盆轴与骨盆倾斜度,13,软产道,软产道是子宫下段、宫颈、阴道和盆底软组织构成的弯曲通道 子宫下段形成 宫颈的变化 骨盆底、阴道和会阴的变化,14,骨盆入口平面,入口前后径(真结合径): 耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中点的距离,正常值平均11cm 入口横径: 左右髂耻缘间的最大距离,正常值平均13cm 入口斜径: 骶髂关节至对侧髂耻隆突间的距离,左右各一,正常值平均12.75cm,15,中骨盆平面,中骨盆前后径:
5、 耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离,正常值平均11.5cm 中骨盆横径(坐骨棘间径): 两坐骨棘间的距离,正常值平均10cm,图7-4,16,骨盆出口平面,出口前后径: 耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离,正常值平均11.5cm 出口横径(坐骨结节间径): 两坐骨结节末端内缘的距离,正常值平均9cm,图7-5,17,骨盆出口平面,出口前矢状径: 耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离,正常值平均6cm 出口后矢状径: 骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离,正常值平均8.5cm。 若出口横径稍短,而出口横径与出口后矢状径之和15cm时,正常大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出
6、,18,骨盆轴与骨盆倾斜度,骨盆轴(pelvic axis): 连接骨盆各平面中点的假想曲线。此轴上段向下向后,中段向下,下段向下向前。分娩时,胎儿沿此轴完成一系列分娩机制 骨盆倾斜度(inclination of pelvis): 妇女站立时,骨盆入口平面与地平面所形成的角度,一般为60,19,子宫下段形成,非孕时长约1cm临产后长达710cm,20,宫颈的变化,宫颈管消失: 初产妇多是宫颈管先短缩消失,宫口后扩张 经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行 宫口扩张: 临产前,初产妇的宫颈外口仅容一指尖,经产妇能容一指 宫口开全时达10cm,21,胎儿因素,胎儿大小: 决定分娩难易的重要因
7、素之一 胎头颅骨: 由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。颅骨间缝 隙为颅缝,包括矢状缝、冠状缝、人字缝、颞缝、额缝。颅缝交界处较大空隙为囟门,有前囟(大囟门),及后囟(小囟门),22,胎头径线,双顶径: 两侧顶骨隆突间距离,妊娠足月时平均约9.3cm 枕额径: 鼻根上方至枕骨隆突间距离,妊娠足月时平均约11.3cm,23,胎头径线,枕下前囟径: 前囟中央至枕骨隆突下方相连处之间距离,妊娠足月时平均约9.5cm 枕颏径: 颏骨下方中央至后囟顶部间距离,妊娠足月时平均约12.5cm,24,胎儿因素,纵产式(头先露或臀先露),胎体纵轴与骨盆轴相一致,容易通过产道 头先露 臀先露 横产式:足月活胎不
8、能通过产道 肩先露,25,精神心理因素,分娩是生理现象,又是持久而强烈的应激源 产妇情绪改变心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足子宫收缩乏力,产程延长 产妇体力消耗过多,神经内分泌发生变化胎儿窘迫 耐心安慰,鼓励孕妇进食 教会孕妇掌握分娩时必要的呼吸技术和躯体放松技术 开展陪伴分娩(Doula制度),26,分娩机制,胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态,被动进行的一连串适应性转动,以其最小径线通过产道的全过程,27,衔 接,内旋转,下 降,俯 屈,复位及外旋转,仰 伸,胎身娩出,28,枕先露分娩机制,衔接 (engagement) 下降 (descent) 俯屈 (flexion) 内旋转 (in
9、ternal rotation) 仰伸 (extention) 复位(restitution)及外旋转(external rotation) 胎儿娩出,必须指出:分娩机制各动作虽分别介绍,却是连续进行,下降动作始终贯穿于分娩全过程。,29,先兆临产,出现预示不久将临产的症状 假临产 (false labor) 胎儿下降感(lightening) 见红(show),30,临产的诊断,规律且逐渐增强的子宫收缩,持续30秒或以上,间歇56分钟 同时伴进行性宫颈管消失,宫口扩张和胎先露部下降,31,总产程及产程分期,总产程(total stage of labor)即分娩全过程。 第一产程 (firs
10、t stage of labor): 宫颈扩张期。初产妇1112小时,经产妇68小时。 第二产程 (second stage of labor): 胎儿娩出期。初产妇不超过2小时,经产妇不超过1小时。 第三产程 (third stage of labor): 胎盘娩出期。不超过30分钟。,32,第一产程临床表现,规律宫缩: 产程开始时,出现伴有疼痛的子宫收缩,习称“阵痛” 宫口扩张: 临产后规律宫缩的结果,33,第一产程临床表现,胎头下降程度: 决定能否经阴道分娩的重要观察项目 胎膜破裂: 羊膜腔内压力增加到一定程度时,前羊水囊胎膜自然破裂,多发生在宫口近开全时,34,产程观察及处理,可采用产
11、程图(partogram)观察产程,35,1.子宫收缩,产程中必须连续定时观察并记录宫缩规律性、持续时间、间歇时间,强度。胎儿监护仪描记宫缩曲线是反映宫缩的客观指标 外监护(external electronic monitoring) 内监护(internal electronic monitoring),36,2.胎 心,胎心监测是产程中极重要的观察指标 听诊器 胎儿监护仪,37,3.宫口扩张及胎头下降,宫口扩张曲线(将第一产程分为潜伏期和活跃期): 潜伏期:出现规律宫缩至宫口扩张3cm。平均8小时,最大时限16小时 活跃期:宫口扩张3cm10cm。需4小时,最大时限为8小时。活跃期又分为
12、3期: 加速期:宫口扩张3cm至4cm,约需1小时30分钟; 最大加速期:宫口扩张4cm至9cm,约需2小时; 减速期:宫口扩张9cm至10cm,约需30分钟。 胎头下降曲线: 以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度,38,4.其他,胎膜破裂: 立即听胎心,观察羊水性状和流出量同时记录破膜时间 精神安慰 血压: 产程中每隔46小时测量一次 饮食与活动: 鼓励孕妇少量多次进食摄入足够水分,39,4.其他,排尿与排便: 鼓励每24小时排尿一次 肛门检查 阴道检查: 适用于肛查不清、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产4小时产程进展缓慢者,40,第二产程临
13、床表现,未破膜者人工破膜 产妇有排便感,不自主地向下屏气 胎头拨露 胎头着冠 胎头、肩和胎体相继娩出,41,产程观察及处理,密切监测胎心: 每510分钟听一次胎心,发现胎心减慢,立即行阴道检查,尽快结束分娩 指导产妇屏气: 产妇正确反复的屏气动作,能加速产程进展 接产准备: 初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时,作好接产准备,42,接 产,会阴撕裂诱因: 会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快 接产要领: 保护会阴并协助胎头俯屈,让胎头以最小径线(枕下前囟径)在宫缩间歇时缓慢通过阴道口 接产步骤,43,会阴切开,会阴切开指征: 会阴过紧或胎儿过大,或母儿
14、有病理情况急需结束分娩者 会阴切开术包括: 会阴后-侧切开术 会阴正中切开术,44,脐带绕颈,若脐带绕颈过紧或绕颈2周及以上,应快速松解脐带,45,第三产程临床表现,胎盘剥离征象: 宫体变硬呈球形,宫底升高达脐上 阴道口外露的脐带自行延长 阴道少量流血 接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时,宫体上升而外露的脐带不再回缩,46,第三产程临床表现,根据剥离开始部位及排出方式分两种: 胎儿面娩出式(Schultze mechanism):多见,胎盘胎儿面先排出,随后见少量阴道流血。,母体面娩出式(Duncan mechanism):少见,胎盘母体面先排出,胎盘排出前先有较多量阴道流血。,
15、47,产程观察及处理(新生儿处理 ),清理呼吸道 处理脐带 新生儿阿普加评分(Apgar score)及其意义: 一分钟评分反映在宫内的情况;5分钟及以后评分是反映复苏效果,与预后关系密切 新生儿阿普加评分以呼吸为基础,皮肤颜色最灵敏,心率是最终消失的指标 临床恶化顺序为皮肤颜色呼吸肌张力反射心率。复苏有效顺序为心率反射皮肤颜色呼吸肌张力。肌张力恢复越快,预后越好,48,新生儿阿普加评分,以出生后一分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据,每项为02分 。810分属正常新生儿;47分为轻度窒息(青紫窒息);03分为重度窒息(苍白窒息),缺氧严重需紧急抢救。对缺氧较严重的新生儿,应在出生后5分钟、10分钟时再次评分,直至连续两次评分均8分。,49,产程观察及处理,协助胎盘娩出 检查胎盘胎膜: 若有残留可行徒手入宫腔取出残留组织或大号刮匙清宫 若仅有少许胎膜残留,可给予子宫收缩剂待其自然排出 检查软产道 预防产后出血: 正常分娩出血量多不超过300ml,Thanks for Your Attention,第七版妇产科学配套课件 主编:乐杰 谢幸 林仲秋 苟文丽 狄 文,50,THANKS FOR YOUR ATTENTION,妇产科学(第 7版) 配套课件 主编:乐杰 谢幸 林仲秋 苟文丽 狄文,