运动再学习汾阳

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1、神经康复-优化运动技能的实践与操作,山西医科大学第一医院 康复科物理治疗师 原奎,运动再学习的概述,根据对正常人习得运动技能过程的充分认识，通过分析与运动功能障碍相关的各种异常表现或缺失成分，针对性地设计并引导患者主动练习运动缺失成分和功能性活动，促进脑功能重建，获得尽可能接近正常的运动技能。 运动再学习相关理论和方法越来越广泛地被应用到各种运动功能障碍的康复治疗中，尤其是中枢神经系统损伤导致的运动功能障碍。 以生物力学，运动科学，神经学，认知心里学，行为科学为基础，在强调病人主动参与的前提下，以任务或功能为导向按照科学的运动技能获得方法对患者进行再教育以恢复其运动功能。,1-运动再学习技术的

2、特点,特点：主动性，科学性，针对性，实用性，系统性。 运动再学习技术的技术特点：四部分，取消了从仰卧位到翻身坐起的床上运动；4步骤分析法。 运动再学习技术的技术要素：4项分别是：（1）平衡（2）站起和坐下 （3）行走（4）够物和操作,1. 视觉与感觉反馈最重要 2. 有控制的功能性肌力训练才最有效 3. 康复要尽早开始，同时要求患者主动配合 4. 功能性软组织牵伸 5. 调整重心注重平衡控制 6. 创造恢复和学习的环境,2-运动再学习技术的基本原则,3-脑卒中患者运动再学习方案 运动再学习技术的治疗，除软组织牵伸贯穿始终外，又分4个步骤进行： 1.分析作业 2.练习丧失的成分 3.再练习作业

3、4.训练的转移,运动再学习方案的具体四步骤,步骤1-分析运动的组成（1 观察，2 比较，3 分析） 步骤2-练习丧失的成分(1 解释认清目的，2 指示，3练习+语言和视觉反馈+手法指导） 步骤3-练习（1 解释认清目的，2 指示，3 练习+语言和视觉反馈+手法 ，4 再评定，5 鼓励灵活性） 步骤4-训练的转移（1 衔接性练习的机会，2 坚持练习，3 安排自我检测的练习，4 创造学习的环境，5 亲属和工作人员的参与）,1. 正常功能及基本成分 （1）双脚和双膝靠拢。 （2）体重平均分配。 （3）屈双膝的同时伸展躯干。 （4）头平衡在水平的双肩之上。,（一）坐位平衡,2. 步骤1脑卒中后常见问题

4、 1）支持面宽，即双脚和/或双膝分开。 2）随意运动受限，即患者发僵和屏住呼吸。 3）患者双脚在地上滑动以代替调整相应的身体部分。 4）用手或臂进行保护性支持或抓握而进行最小的运动。 5）当作业需要体重侧移时，患者向前或向后靠。,患者伸手拿侧方杯子时身体前倾，以补偿不能侧移， 但如杯子在侧方或后方更远的地方，他将拿不到。,3. 步骤2和3练习坐位平衡 ，优化技巧。 （1）训练重心转移的姿势调整 如：坐位，双手放在大腿上，患者转头和躯干向肩上方看，回到中立位，再做另一侧。 （2）增加复杂性,够物活动和拾物训练 如：坐位，患肢伸向侧方和下方从地板上拿起一个物体。,1. 正常功能及基本成分 （1）双

5、足分开10厘米左右 （2）双髋位于双踝前方 （3）双肩位于双髋正上方 （4）头平衡于水平的双肩上,（一）站立平衡训练,2. 步骤1站立平衡的分析 （1）扩大支撑面：如双足分开太大或单侧或双侧 髋关节外旋。 （2）随意运动受限：即患者姿势僵硬和屏气。 （3）患者双足在原地胡乱踏步：而不是调整身体 的相应部位。,（4）患者过早地跨步：即当重心稍有偏差，马上跨步。这意味着平衡功能差。 （5）患侧向前伸手，屈髋而不是背屈踝关节在向侧方伸时，移动躯干而不是髋关节和踝关节。 （6）使用双上肢，即在重心轻微偏移时：用手抓物支持，或向前、向侧方伸手以维持平衡。 （7）重心移向健侧。,患者髋伸展不充分，即身体节

6、段对线异常,患肢侧伸时，没有将重心充分转移到患腿上，因此必须弯腰以达到目的。,3步骤2和3站立平衡练习 （1）髋关节对线训练 训练患者伸髋关节肌群,（2）预防膝关节屈曲 （3）诱发股四头肌的收缩训练方法 患者在股四头肌短缩的位置练习收缩，并用计数来坚持训练时间,（4）训练重心偏移时的姿势调整和单腿支撑练习 （5）侧向行走和拾起物体训练,图3-5-7（A）当患者向后靠墙时，他的左脚没有背屈；（B）治疗师训练他前后运动后，让其将注意力集中在使用足背屈上,A B,4. 步骤4将训练转移到日常生活中，优化技巧。 如果患者的临床状况较好，从第一次治疗开始就应帮助患者站起并开始在站立位训练。 使患者有机会

7、就以正确的身体各部分对线及患侧负重来站立。 1拾物训练-增加极限外，加快速度，减小支撑面 2迈步训练-迈标志物或不同台阶，踢球负重 3增加环境复杂性-在有障碍物道路上走，跨过不 同障碍物,1.正常功能及基本成分 站起： 1）足向后放置踝背屈75度站立最省力。 2）通过髋部屈曲伴颈和脊柱的伸展使躯干前倾。 3）双膝向前运动。 4）伸展髋部和膝部，最后完成站姿。,（二）站起与坐下训练,1.正常功能及基本成分 坐下： 1）髋屈，躯干伸展前倾。 2）双膝向前移动。 3）膝屈曲。,2. 步骤1站起和坐下分析 常见问题如下： （1）主要通过健侧负重。 （2）不能使重心充分前移，即不能前移双肩足和前移膝关节

8、。 （3）患者试图通过屈曲躯干及头部来代偿屈曲髋部，或通过向前挪动到椅子的边缘而使重心前移。 （4）不能后移患脚使得已倾向于健脚负重的患者，通过健脚负起所有重量来站起和坐下。,没有帮助患者不能站起，不能前移重心,双膝和双肩前移不充分，站起时试图过快地伸直髋和膝。,3. 步骤2练习丧失的成分,练习大腿离开椅子站起,治疗师让患者右膝向前并推膝部向下，使患足固定在地面并让患者知道怎样运动。,3. 步骤2练习丧失的成分,常见问题如下： 患者可利用凳子练习躯干前倾和足跟向下推，教给患者通过大腿抬高离开床面的概念。,4. 步骤3练习站起和坐下 （1）练习站起： 患者双肩和双膝向前，练习站起。当他的膝前移时

9、，治疗师通过从膝部沿着胫骨下推给患者一个通过患腿下推的概念。,（2）练习坐下： 在运动开始时，治疗师可能需要帮助患者前移双肩和双膝。当患者通过膝部下推坐下时，治疗师使其患腿负重。,5.步骤4优化技巧，将训练转移到日常生活中 优化技巧:（1）持不同物体或交谈中进行 （2）改变椅子高度 （3）从一个椅子转移到另一个椅子，能上厕所和练习行走等。,1.正常功能及基本成分 （1）站立期： 1）髋关节保持伸展（髋和踝发生角度位移）。 2）躯干和骨盆在水平面侧移（大约45cm）。 3）在足跟触地时，开始屈膝（大约15），紧接着伸膝，然后在趾离地前屈膝。,（三）行走训练,（2）摆动期： 1）屈膝伴髋关节伸展

10、2）趾离地时，骨盆在水平面上向下倾斜大约5 3）屈髋 4）摆动腿骨盆前转（依据跨距，向中心轴两侧偏34） 5）足跟触地前瞬间伸膝，同时踝背屈 以上成分是行走的主要决定因素，或生物力学的要求。,2.步骤1行走的分析 （1）患腿站立期： 1）髋关节伸展和踝背屈不够。 2）膝关节屈曲伸展在015范围内控制不够。 3）骨盆过度水平侧移。 4）骨盆过度朝健侧向下倾斜，同时向患腿过度侧移。 5）膝关节屈曲和踝关节跖屈不能。,患者支撑期膝关节处于完全伸直位，这是由于股四头肌在015之间缺乏控制所致，且患者缺乏髋伸展和踝背屈。,（2）患腿摆动期： 1）脚趾离地时丧失蹬地，屈膝不够，。 2）屈髋不够。 3）足跟

11、着地前，伸膝不够及踝背屈不够。,患腿摆动期，足趾离地时屈膝不够，足离地困难,代偿摆动期开始时屈膝不足；同时支撑面变大。,3.步骤2练习丧失的成分 站立期 （1）整个站立期训练伸髋 （2）训练站立期的膝控制 （3）训练骨盆水平位侧移 （4）练习侧向负重及行走,患者通过015范围练习屈伸膝关节以改进此范围内股四头肌的控制，从足跟施加压力以保证屈膝时股四头肌的离心收缩。,摆动期 （1）患者俯卧以引出膝屈肌群的活动。离心收缩运动。,（2）患者站立，治疗师帮患者小范围屈膝，练习控制离心和向心的膝关节屈曲。 （3）患者用患脚向前迈，治疗师帮助他控制开始部分的屈膝。 （4）患者练习向后走，治疗师指导其屈膝及

12、足背屈。 （5）早期优先进行离心屈髋控制，而不是向心屈髋练习。 （6）向心提足跟和离心控制运动训练蹬地,4. 步骤3训练行走 练习行走的丧失成分后，应接着练习整体行走，使患者将这些成分按适当顺序结合起来。见后介绍。 5. 步骤4将训练转移到日常生活中去 逐渐延长行走的距离或运动的时间，室内改变路线的活动，室外公共环境，上下电梯楼梯练习。,活动平板减重步行训练的临床应用,1：好处（1）在脑卒中早期就可以任务导向性训练，即使患者尚不能达到负重指数的要求 （2）练习完整的步态周期，包括支撑，平衡和迈步 （3）保护吊带可以避免患者采取适应性的不对称步态 （4）活动平板速度可以调节，刺激患者走的更快有节

13、律 2：效果（1）将步行训练提前一个月进行，减少住院周期 （2）能够获得适当的步幅 （3）减重获得良好的站立期的伸髋伸膝 （4）减重大概30%可以获得正常的步态 （5）减重可以较容易具有功能姿势和体位,1. 正常功能及基本成分 （1）上肢功能： 1）手臂在身体不同位置上（即靠近身体、离开身体）抓住和放开不同形状、大小、重量和质地的各种物体。 2）将物体从一处移到另一处； 3）在手内转动物体； 4）伸到各个不同方向（如前、后、头上方等）； 5）双手同时操作。,（四）上肢功能 够物与操作,1. 正常功能及基本成分 （2）臂的基本成分： 1）肩关节外展； 2）肩关节前屈； 3）肩关节后伸； 4）肘关

14、节屈曲和伸展。,（3）手的基本成分： 1）桡侧偏移伴伸腕； 2）握住物体，伸腕和屈腕； 3）拇指腕掌关节的掌外展和旋转（对掌）； 4）各指向拇指的屈曲结合旋转（对指）； 5）在指间关节微屈时各掌指关节屈曲和伸展； 6）手握物体，前臂旋后和旋前。,2. 步骤1分析上肢功能,脑卒中常见问题及代偿方法，（1）臂，如： （1）肩胛运动差（特别是外旋和前伸）及持续的肩带压低。 （2）盂肱关节肌肉控制差，即肩关节外展和前屈差或者不能维持这些动作，患者可能用过度提高肩带及躯干侧屈来代偿。 （3）过度的肘关节屈曲，肩关节内旋及前臂旋前。,左图可见患肢过度提高肩带，表明患肢肩带升肌群和肩关节屈肌群的关系控制不好

15、，右图显示健侧功能正常。,2. 步骤1分析上肢功能 脑卒中常见问题及代偿方法：(2)手 (1)伸腕抓握困难。 (2) 在指间关节微屈下，屈伸掌指关节，使手指抓住和放开物体有困难。 (3)外展和旋转拇指以抓握和放开物体有困难。 (4)不屈腕不能放开物体. (5)放开物体时过度伸展拇指及其手指 (7)移动上臂时不能抓握不同的物体。 (8)对指困难。,2. 步骤1分析上肢功能 （6）当抓住或拾起一个物体时，前臂有过度旋前的倾向。,3. 步骤2及3练习上肢功能 （1）引发上肢前伸的肌肉收缩（即屈曲肩关节）和运动控制。 1-患者仰卧位，治疗师举起其上肢并支持在前屈位，让患者尝试朝上向天花板伸。 2-仰卧

16、位，治疗师举起患者上肢并予支持使之处于前屈位，然后要求患者尝试练习各种作业帮助患者引发肌肉活动。 （2）维持肌肉长度、防止挛缩 。 1-患者坐位患手后支撑牵伸并维持肘伸展 2-患者坐位或站位治疗师帮助其手臂外展或前屈，在90度下维持其手压在墙上。 （3）引发手操作的肌肉活动和训练运动控制。 1-训练伸腕 2-训练前臂旋后 3-训练拇外展和旋转（对掌） 4-训练手的桡侧和尺侧相对（对指） 5-训练用手操作物体 6-改善使用餐具,4.步骤4优化运动技巧 然后将训练转移到日常生活中去 各种作业活动 （1）饮食，洗漱等自理（2）家务活动的参与,运动再学习疗法的总结,1 帮助我们从传统经验主义转向应用运动科学。 2 训练更加注重以患者需求为中心的理念。 3 以患者日常生活实际需要针对性练习基本功能。 4 使我们康复工作者分析问题更加系统，整体，全面。 5 符合国际上以任务为导向的潮流，是比较先进的实用的训练指南