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1、急诊科 丁爽 2017年3月,胆囊结石护理查房,LOREM IPSUM DOLOR,1 病例介绍 2 六步问答法（PBL）,一般资料 姓名：高秋兰 性别：女 年龄：53岁 主因“上腹不适一周伴频繁呕吐9小时”于 2017年2月15日01:10就诊。,病例介绍,1,入院查体,BP：136/82mmHg ， HR：100bpm， R：:22bpm ，T：37.1C. 神志清楚，精神差，正常面容，自主体位，查体合作。腹部平坦，右上腹触诊有压痛，反跳痛不明显。,入院查体,LOREM IPSUM DOLOR,辅助检查 血常规：无异常 生化：JZGLU:10.4mmol/L(4.1-5.9 mmol/L)
2、，Na：126.4mmol/L(135-145mmol/L)，Cl：80.3mmol/L(98-108mmol/L)。 凝血：未见异常 腹部B超： 胆囊多发泥沙样结石。 心电图：窦性心律，S-T改变。,PBL教学法 1.什么是胆囊结石 2.是不是胆囊结石 3.是什么性质和类型的胆囊结石 4.是什么原因导致的 5.如何治疗和护理 6.预后如何,1.什么是胆囊结石 概念：胆囊结石主要见于成人，女性多于男性，40岁后发病率随年龄增长而增高。结石为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色胆色素结石。别称胆结石,胆囊结石形成原因,解剖生理,胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面 胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，
3、胆汁经胆囊管及胆总管排入十二指肠内,胆囊的解剖,胆囊体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈，颈上部呈囊性膨大，常是胆囊结石滞留的部位。胆囊管由胆囊颈延伸形成，成锐角与肝总管汇合成胆总管。,胆囊的解剖,胆总管、胆囊管和肝脏下缘之间的三角区域称为胆囊三角,解剖生理,胆汁的生成、分泌和作用,1 、生成 由肝细胞和毛细胆管分泌，成人 每日分泌胆汁8001200ml 2 、分泌 受神经内分泌的调节 3 、作用 乳化脂肪，促进消化，刺激 胰脂肪酶分泌并激活、中和胃酸,胆管的功能,1 、输送胆汁至胆囊和十二指肠 2 、胆管梗阻使胆道内压超过30cmH2O时， 肝将停止分泌胆汁，胆汁可反流入血， 发生梗阻性黄疸,胆囊的
4、功能,1 、浓缩和储存胆汁 2 、排出胆汁 3 、分泌功能,胆囊是储存胆汁的仓库。进食后，胆囊会收缩释放胆汁到十二指肠，胆汁对脂肪起乳化作用，参与消化油腻的食物。,胆囊的功能,2.是不是胆囊结石,诊断条件 胆绞痛:（典型症状） 上腹隐痛 消化道症状 其他 胆囊增大、黄疸等,1.无 2.上腹不适一周 3. 频繁呕吐9小时 4.右上腹触诊有压痛,初步诊断： 胆囊结石,3.是什么性质和类型的胆囊结石严重程度 胆固醇结石: 约占50%, 80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。 胆色素结石: 约占37%，75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆
5、，剖面呈层状。X线不显影。 混合性结石: 约占6%，60%胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。,本病人,4.是什么原因导致的,胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵 胆道梗阻：结石、肿瘤 代谢因素:主要与脂代谢有关 胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆 囊内胆汁瘀滞利于结石形成 致石基因,本病人,5.如何治疗和护理 手术治疗 腹腔镜胆囊切除术 胆囊切除术 胆囊切除术胆总管探查术 非手术治疗 合并严重心血管疾病不能耐受手术的 老年人，可采用溶石或排石疗法,5.如何治疗和护理,非手术治疗 禁食* ,胃肠减压 输液，纠正水，电解质及酸碱代谢失衡 使用维
6、生素K,解痉、止痛；应用抗菌素 溶石或排石疗法,5.如何治疗和护理,手术治疗：胆囊切除术（最佳选择） 1.适应证： 胆囊结石反复发作，有临床症状 嵌顿在胆囊颈部或胆囊管处，可致急性发作 胆囊炎或胆囊坏疽穿孔 慢性胆囊炎可使胆囊萎缩，胆囊无功能， 长期炎症刺激还可导致胆囊癌 结石充满胆囊，胆囊已无功能,5.如何治疗和护理,P（问题）: 疼痛 与胆囊结石突然嵌顿及其周围组织炎症有关 I（措施）： 协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸 禁食，减轻腹胀和腹痛 观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果 控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药,5.如何治疗和护理,P（问题）：营养
7、失调 与摄入量、消耗增加有关 I（措施） ： 积极补充体液、电解质和足够的热量等，以维持病人水、电解质、酸碱平衡和良好营养状态。,5.如何治疗和护理,P（问题）：有体液不足的危险 与恶心呕吐有关 I（措施） ： 密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色 泽，记录24 h出入量 迅速建立静脉通路，遵医嘱补液 补液中应观察有无出现休克指征，并备好抢救物品,5.如何治疗和护理,P（问题）：焦虑 与环境陌生及担心疾病预后有关 I（措施） ： 多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导 介绍病区环境及床位医生及护士，消除对环境的陌生感 与患者充分沟通讲解手术可能取得的效果，介绍成功案例，消除患者的紧张心理,5
8、.如何治疗和护理（术后）,P（问题）：潜在并发症：休克、腹腔感染、胆道结石残留、肝功能不全等有无发生 I（措施） ： 加强病情观察:包括神志、生命体征、尿量、腹部体征及引流液的量、颜色和性质 加强腹部切口及引流管的护理 及时查看各辅助检查：血常规、生化值、淀粉酶等 加强营养支持 及时倾听患者主诉,5.如何治疗和护理,P（问题）：舒适的改变 与切口疼痛以及引流管的放置有关 I（措施） ： 提供适宜的环境 禁食及指导病人深呼吸放松 遵医嘱给予消炎利胆、解痉止痛的治疗 做好切口及引流管的护理 鼓励患者表达自己的想法，尽可能的满足患者合理需求,5.如何治疗和护理,P（问题）：自理能力下降 与术后卧床、
9、切口疼痛、放置引流管等有关 I（措施）： 做好生活护理 向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及时得到满足 按时巡视病房，及时发现患者的需求,5.如何治疗和护理,P（问题）：有皮肤完整性受损的危险 与术后卧床及留置管道等有关 I（措施） ： 向病人及家属说明预防皮肤破损、压疮等的重要性及措施 协助患者修剪指（趾）甲 温水擦洗皮肤，保持皮肤清洁 保持床单位清洁干燥 做好引流管周围皮肤的护理,5.如何治疗和护理,P（问题）：知识缺乏 缺乏疾病防治及康复相关知识 I（措施）： 经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足病人的需求 根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识 讲解引流管引流的
10、目的，及简单的护理注意事项 讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致的焦虑。,5.如何治疗和护理,P（问题）：焦虑 与疾病担心手术预后有关 I（措施） ： 积极主动关心病人，鼓励病人表达内心感受 为病人提供有利于治疗及康复的信息，增强战胜疾病的信心 尽量满足病人各种需要 利用家属及社会各支持系统的力量,健 康 教 育,饮食宜少食多餐，每天以45餐为好。 少吃动物油、多吃植物油；少吃猪内脏、蛋黄等含胆固醇高的食物，多吃蔬菜水果（含糖少）。 忌食辣椒、浓茶、咖啡。 注意劳逸结合，避免过度疲劳。 心情愉快，情绪稳定，少忧虑悲伤，多乐观开朗。 如出现发热、腹痛、黄疸等症状，及时复诊。,6.预后,谢谢聆听！,
