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1、主动脉内球囊反搏术在心外科围手术期的临床应用,背景,目前心血管疾病已成为死亡的重要原因之一,其中2/ 3 是由于左心室衰竭所致。面对这一严重威胁,激励人们寻求各种救治方法。,早在1953 年, Kantrowitz 等学者便发现,顿止收缩压力波,扩增血管舒张压,或是增加心冠脉灌注压,均可使心冠脉血流量增加22 %53 % ,并于1967 年正式使用于临床,救活1 例心源性休克患者。,目前IABP 已成为世界上使用最普遍的辅助循环方法,在临床上取得了较好的应用效果,成为开展重症心脏外科的“必备武器”。据报道1999 年全世界使用主动脉内球囊反搏已超过30 万例。,1 方法、基本原理及作用,主动脉
2、内气囊呈香肠形,气囊置于降主动脉内,前端位于左锁骨下动脉开口远端12cm 处,导管另一端连接反搏器。主动脉内气囊反搏与心脏搏动同步。,心脏舒张期 Diastolic Period 球囊充气，其近 心端的舒张压升 高，冠状动脉的 灌注压及血流量 增加,增加心肌供 血。,心脏收缩期 Systolic period 与主动脉瓣张开同 步,球囊内气体排空， 主动脉内压力降低， 心脏射血阻力降低， 心脏后负荷降低， 心脏做功减少，心 肌耗氧量降低，心 输出量增加。,1.1 降低心脏后负荷 气囊在主动脉开放前迅速抽气,使主动脉内瞬时减压,降低了主动脉瓣开放时所需要的压力及左室射血的阻力,从而增加心搏出量。
3、一般说, IABP 可使左心室舒张末期容积下降约20 % ,左心室收缩压和射血阻力降低约10 %20 % ,心搏出量增加0125L/minm2,1.2 改善心肌血供及氧供 由于心脏后负荷降低,心脏排空完全,心肌张力下降,使舒张期冠状动脉压升高。左心室收缩时气囊迅速排空,减轻左室后负荷及心肌张力,提高了射血分数。,1.3 提高舒张压 当主动脉瓣关闭,心室开始充盈时,气囊立即充气扩张,将主动脉血液赶回主动脉根部,使主动脉弓根部舒张压上升,冠状动脉灌注压增加,心肌灌注得到改善。,1.4 辅助右心 IABP 除了使左右冠状动脉血流增加外,随着左心功能的改善,心输出量的增加,右心室前后负荷亦可减低。,2
4、 装 置,2.1 反搏控制装置 能产生高压和负压的压力驱动系统;监测显示系统;心电图及动脉压力激发信号系统;安全报警系统;电源和蓄电池;二氧化碳或氦气,2.2 气囊导管 主动脉内气囊由高分子材料聚氨酯制成,分单囊和双囊两种形状。气囊导管分单腔和双腔。容量自2.550ml 不等,供不同体重的成人及儿童选用。长度根据病人情况,前端位于左锁骨下动脉开口远端12cm 处,末端位于肾动脉开口近端23cm 处。,3 适应症,3.1 高危因素患者的术前预防性应用 术前高危因素众多,其中最主要的是严重的左心室功能降低,约占使用IABP 患者总数的60 %80 %。,(1) 心瓣病患者中手术前心功能NY2HA
5、级,在药物及呼吸机辅助下心功能不能改善,拟于未来2448h 内施行手术治疗时,(2) 冠状动脉血流重建术(CABG)前左室射血分数(LVEF) 014 的患者,(3) 少数药物不能控制的不稳定型心绞痛、急性心肌梗死欲行急诊旁路移植术、急性心肌梗死合并室间隔破裂或严重二尖瓣关闭不全、冠脉腔内成形术所致的冠脉夹层、以及有较大左室室壁瘤者。,3.2 心脏手术后停体外循环机困难者 由于IABP 有增加冠脉灌注,减低左室后负荷的生理效应,故IABP 用于术中停机困难或停机后低心输出量综合征、左心室功能不全等的治疗,可促使顺利脱离体外循环机,并可纠正停机后的低心输出量综合征以及改善左心功能。,3.3 心脏
6、术后心衰及低心输出量综合症 术中及术后使用IABP 最重要的适应症是低心输出量综合症(术中约占70 % ,术后约占53 %) 。外科手术治疗的心脏病主要为3 种,(1) 冠心病血管重建及其并发症的治疗; (2) 风湿性心脏病瓣膜替换或成形; (3) 先天性心脏病畸形矫治术。,3.4 顽固性室性心律失常 药物难以纠治的顽固性室性心律失常可以导致死亡等严重后果。近年来,这类疾病也逐渐成为使用IABP 的适应症。,3.5 围手术期心肌梗塞 一般认为急性心肌梗塞后心源性休克发生率为10 %15 % ,保守治疗的死亡率在90 %以上。IABP 应用于临床后,即被肯定为抢救心肌梗塞后心源性休克患者的有效手
7、段,3.6 心脏移植前后的辅助 3.7 体外循环手术中产生搏动性血流,4 应用指征,4.1 多巴胺用量10g/kg.min，或并用两种生压药，且血压仍用下降趋势 4.2 心脏指数2.0L/m2.min 4.3 平均动脉压6.67kPa(50mmHg ) 4.4 左心房压2.67kPa(20mmHg ) 4.5 中心静脉压1.47kPa(15mmHg ) 4.6 尿量0.5ml/kg.h,4.7末稍循环差，手足湿冷 4.8精神萎靡，组织供氧不足，动脉或静脉血氧饱和度低,强调一有指征，尽早应用,5 禁忌征,5.1 绝对禁忌征 较重的主动脉瓣关闭不全 主动脉窦瘤破裂 主动脉动脉瘤 脑出血,5.2 相
8、对禁忌征 不可逆的脑损伤 心内畸形矫正不满意 有转移肿瘤,6 气囊导管的选择,选择合适大小的气囊导管非常重要，气囊太小会降低辅助效果，气囊过大，不能正常扩张，易于疲劳破裂，并且破坏血液成分，有造成动脉壁损伤的危险。气囊导管的选择标准是气囊充气后阻塞主动脉管腔的90%95%，气囊容积大于心脏每搏量的50%。,按照标准，根据患者身材大小选择合适的气囊导管 身高大于180cm，选择50ml气囊导管; 身高为165180cm，选择40ml气囊导管; 身高小于165cm，选择35ml气囊导管; 儿童根据体重酌情选择。,7 植入与撤除方法,7.1股动脉切开法 7.2经皮穿刺法 7.3经升主动脉植入法,8
9、抗凝,血栓形成多由于停搏所致，抗凝要求不严格。术前应用或术后渗血少，可用0.51mg/kg，4 6小时1次，ACT维持在150 200秒。,9 反搏机器的操作,9.1 监测动脉压及波形 9.2 连接心电图 选择R波高尖，T波低平的导连触发反搏 9.3 调整反搏时相 使气囊在舒张期相当于重搏波切迹处充气，使舒张压高于收缩压，心脏收缩前排气，使舒张末压比对照值低0.651.3kPa(510mmHg)。,10 辅助有效的表现,10.1 动脉压力波形改变,10.2 临床情况改变 升压药用量减少 心排血量增加 心率、心律恢复正常 尿量增加 末稍循环改善，手脚变暖,11 应用失败的原因,11.1 应用过晚
10、 11.2 病情过重 11.3 存在机械性因素 11.4 撤除过早,12 提高辅助效果的其它措施,12.1保持血容量平衡 12.2纠正酸中毒 12.3纠正心律失常 12.4应用正性肌力药物,13停用指征,多巴胺用量2.5L/m2.min 平均动脉压10.67kPa(80mmHg) 尿量1ml/kg.h 末稍循环好，手足暖，意识清晰 已撤除呼吸机且血气正常 减少反搏频率时，上述指标稳定,14 并发症,据文献报道，应用IABP并发症高达13.536，某些并发症可延长患者住院时间，严重者可致残、致死。因此，了解并发症发生的原因，采取预防措施，减少并发症的发生，发现并发症及时正确的处理，对于提高抢救成
11、功率非常重要。,14.1 下肢缺血 14.2 感染 14.3 出血和血肿形成 14.4 导管插入夹层 14.5 动脉穿孔 14.6 导管插入困难 14.7 气囊破裂,15 结 论,15.1 预防性使用IABP ,可促进重症心脏病外科患者的恢复,从而降低手术死亡率 15.2 IABP 有助于停机困难患者的顺利停机,以及停机后低心输出量综合征、心功能不全患者的恢复。因而IABP 是心脏外科手术中、术后抢救危重患者的一种较为有效的治疗手段。,16 展 望,主动脉内球囊反搏术是临床上抢救左心衰竭的有力的器械辅助循环手段,是心脏外科的重要技术发展。由于各种原因,国内仍有不少医院无此设备或不少拥有此设备的医院未能在临床上开展此技术。但我们相信,随着心脏外科的蓬勃发展,主动脉内球囊反搏术将会发挥出越来越重要的作用。,Thanks!,
