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1、肾细胞癌肾细胞癌（renal cell carcinoma,RCC）肾细胞癌肾细胞癌概述概述起源于肾实质上皮细胞的恶性肿瘤，又名肾腺癌起源于肾实质上皮细胞的恶性肿瘤，又名肾腺癌成人肾原发肿瘤中最多见（约成人肾原发肿瘤中最多见（约80809090）发病率呈上升趋势发病率呈上升趋势发达国家高于发展中国家，城市高于农村发达国家高于发展中国家，城市高于农村发病年龄段发病年龄段5-705-70。男性多于女性，约为男性多于女性，约为2121。病因：病因：化学性致癌物、吸烟、肥胖、高血压、遗传等化学性致癌物、吸烟、肥胖、高血压、遗传等肾细胞癌肾细胞癌引自泌尿生殖系 肿瘤外科学 李鸣 那彦群肾细胞癌起源肾细胞
2、癌起源 近端小管近端小管 （其曲部简称近曲小管）（其曲部简称近曲小管）肾小管肾小管 远端小管远端小管 （其曲部简称远曲小管）（其曲部简称远曲小管） 主细胞主细胞集合管上皮集合管上皮 闰细胞闰细胞肾细胞癌肾细胞癌一般大体表现一般大体表现多为单个圆形，大小差别很大；多为单个圆形，大小差别很大；切面上癌组织呈淡黄色或灰白色，其间常有出切面上癌组织呈淡黄色或灰白色，其间常有出血、坏死、软化和钙化区，故常呈血、坏死、软化和钙化区，故常呈多彩性多彩性癌组织与邻近的肾组织分界明显，常有假包膜癌组织与邻近的肾组织分界明显，常有假包膜可见卫星病灶可见卫星病灶侵犯肾静脉侵犯肾静脉肾细胞癌组织学类型肾细胞癌组织学类
3、型肾细胞癌组织学类型肾细胞癌组织学类型2004 2004 年年WHO WHO 肾细胞癌分类肾细胞癌分类1 1，肾透明细胞癌肾透明细胞癌2 2，多房囊性肾细胞癌，多房囊性肾细胞癌3 3，乳头状肾细胞癌乳头状肾细胞癌 型乳头状肾细胞癌型乳头状肾细胞癌 型乳头状肾细胞癌型乳头状肾细胞癌4.4.肾嫌色细胞癌肾嫌色细胞癌5.Bellini 5.Bellini 集合管癌集合管癌6.6.肾髓质癌肾髓质癌7.Xp11.2 7.Xp11.2 易位性癌易位性癌8.8.神经母细胞瘤相关性肾细胞癌神经母细胞瘤相关性肾细胞癌9.9.黏液性小管状及梭形肾细胞癌黏液性小管状及梭形肾细胞癌10.10.未分类的肾细胞癌未分类的
4、肾细胞癌乳头状腺瘤乳头状腺瘤嗜酸细胞腺瘤嗜酸细胞腺瘤后肾腺瘤后肾腺瘤20122012国际泌尿病理协会对成人肾肿瘤共识会议国际泌尿病理协会对成人肾肿瘤共识会议1.1. 提议为新的亚型提议为新的亚型管状囊性肾癌管状囊性肾癌获得性囊性肾病相关的肾癌获得性囊性肾病相关的肾癌透明细胞管状乳头状肾癌透明细胞管状乳头状肾癌遗传性平滑肌瘤病遗传性平滑肌瘤病- -肾癌综合征相关肾细胞癌肾癌综合征相关肾细胞癌2.2.暂定亚型暂定亚型 ( (甲状腺样）滤泡样肾细胞癌甲状腺样）滤泡样肾细胞癌 ALKALK相关的肾癌相关的肾癌 家族性嗜铬细胞瘤家族性嗜铬细胞瘤- -副节瘤综合征中的肾癌副节瘤综合征中的肾癌（琥珀酸脱氢酶
5、（琥珀酸脱氢酶B B缺陷相关的肾细胞癌）缺陷相关的肾细胞癌）3.3.仍归于仍归于20042004年年WHOWHO分类亚型分类亚型 嗜酸性乳头状肾癌嗜酸性乳头状肾癌 混合性嗜酸细胞肿瘤混合性嗜酸细胞肿瘤 T T（6 6，1111）易位相关的肾癌）易位相关的肾癌1，透明细胞肾细胞癌（，透明细胞肾细胞癌（clear cell renal cell carcinoma) 最常见最常见 约约707080%80% 大体：结节状，界清，切面多彩状大体：结节状，界清，切面多彩状 镜下：镜下：癌细胞排列癌细胞排列 片状、条索状、腺管状，无乳头状结构片状、条索状、腺管状，无乳头状结构癌组织间质癌组织间质 纤细，但
6、血管丰富（大量纤细，但血管丰富（大量薄壁窦隙样薄壁窦隙样血管）血管）癌细胞形态癌细胞形态 呈圆形或多边形，胞膜清楚，胞浆丰富呈圆形或多边形，胞膜清楚，胞浆丰富, , 清亮透明或嗜酸性颗粒状；细胞核小而深染。清亮透明或嗜酸性颗粒状；细胞核小而深染。 IHCIHC：（：（+ +）：）：RCCRCC、CD10(CD10(膜）、膜）、VimentinVimentin、CKpanCKpan、CKCKL L、EMAEMA、 （- -）：）：CK7CK7、AMACAAMACA、CD117CD117、CKCKH H 预后：较差，差于乳头状肾细胞癌、嫌色细胞癌预后：较差，差于乳头状肾细胞癌、嫌色细胞癌肾细胞癌组
7、织学类型肾细胞癌组织学类型肾细胞癌组织学类型肾细胞癌组织学类型2，乳头状肾细胞癌（，乳头状肾细胞癌（papillary renal cell carcinoma)约占约占10-15%10-15%。大体：大体： 结节状，界清，累及双肾及多灶性更常见结节状，界清，累及双肾及多灶性更常见镜下：呈乳头状、小管状排列，乳头中心为纤细纤维血管组织，常见泡沫细胞及镜下：呈乳头状、小管状排列，乳头中心为纤细纤维血管组织，常见泡沫细胞及胆固醇结晶。乳头也可呈平行线条状排列。胆固醇结晶。乳头也可呈平行线条状排列。I I型：细胞小，胞质稀少，核小，核仁不清，形态较一致。低级别核。型：细胞小，胞质稀少，核小，核仁不清
8、，形态较一致。低级别核。 乳头轴心常见泡沫细胞和水肿。乳头轴心常见泡沫细胞和水肿。IIII型：细胞大，胞质丰富，嗜酸性，核大，可见大核仁，型：细胞大，胞质丰富，嗜酸性，核大，可见大核仁， 核级别高，假复层排列。核级别高，假复层排列。 轴心常为纤维性，泡沫细胞更多在坏死周围而不在轴心。轴心常为纤维性，泡沫细胞更多在坏死周围而不在轴心。IHC: (+): IHC: (+): CK7CK7、P504sP504s、RCCRCC、CKCK、EMAEMA、CAM5.2CAM5.2 CK7 CK7阳性表达不同于透明细胞癌阳性表达不同于透明细胞癌 （+/-+/-）: Vim: Vim (-): WT-1 (-
9、): WT-1、CD57CD57预后：好于透明细胞癌。尤其是预后：好于透明细胞癌。尤其是1 1型，肿瘤中出现大量泡沫细胞提示预后好，型，肿瘤中出现大量泡沫细胞提示预后好， 5% 5%有肉瘤样区，提示预后差有肉瘤样区，提示预后差。I I型乳头状肾细胞癌型乳头状肾细胞癌型乳头状肾细胞癌型乳头状肾细胞癌引自泌尿生殖系肿瘤外科学 李鸣 那彦群肾细胞癌组织学类型肾细胞癌组织学类型3，嫌色细胞肾细胞癌，嫌色细胞肾细胞癌(chromophobe renal cell carcinoma,CRCC) (chromophobe renal cell carcinoma,CRCC) 约占约占5%5%。镜下：镜下：
10、癌组织排列成实性片状；癌组织排列成实性片状；肿瘤细胞大，多边形，胞膜清晰，核周有空晕，肿瘤细胞大，多边形，胞膜清晰，核周有空晕， 似植物细胞（嫌色细胞）。似植物细胞（嫌色细胞）。核染色深，胞核不规则，常有皱褶（葡萄干样核），核染色深，胞核不规则，常有皱褶（葡萄干样核）， 有时见双核，可见核沟及核异型，核仁不明显。有时见双核，可见核沟及核异型，核仁不明显。纤维间隔较宽，含中等大小纤维间隔较宽，含中等大小厚壁厚壁血管。血管。混杂有嗜酸性颗粒状胞质的小细胞。混杂有嗜酸性颗粒状胞质的小细胞。IHCIHC：(+): CK(+): CK、CK7CK7、EMAEMA、CD117CD117 (-): CD10
11、 (-): CD10、VimVimHale Hale 胶体铁染色胶体铁染色 弥漫（弥漫（+ +）预后：低度恶性，预后较好。预后：低度恶性，预后较好。经典肾嫌色细胞癌经典肾嫌色细胞癌植物细胞样植物细胞样葡萄干样核葡萄干样核Hale Hale 胶体铁染色胞质着色胶体铁染色胞质着色（11%嗜酸细胞瘤可着色）泌尿生殖系统病理学图谱 Gregory T. Maclennan, Liang cheng肾细胞癌组织学类型肾细胞癌组织学类型4 4，多房囊性肾细胞癌，多房囊性肾细胞癌(multilocular cystic renal cell carcinoma)被认为是透明细胞癌的特殊类型，有认为是独立类型
12、被认为是透明细胞癌的特殊类型，有认为是独立类型均为成年人均为成年人B B超、影像学显示多房囊性肿块超、影像学显示多房囊性肿块大体大体 多房囊性，囊内含浆液性或血性液体，囊壁光滑，多房囊性，囊内含浆液性或血性液体，囊壁光滑， 无明显实性结节无明显实性结节镜下镜下 囊壁由纤维组织构成囊壁由纤维组织构成 囊壁被覆单层或复层上皮，胞质淡染透明，核小。囊壁被覆单层或复层上皮，胞质淡染透明，核小。 间隔内间隔内小灶状肿瘤细胞小灶状肿瘤细胞( (见于所有病例），见于所有病例）， 无肿瘤性结节无肿瘤性结节( (注意与实性透明细胞癌鉴别）注意与实性透明细胞癌鉴别） 几乎均为几乎均为Fuhrman IFuhrma
13、n I级级IHCIHC：同透明细胞癌。：同透明细胞癌。预后：良好预后：良好 ，至今尚无复发和转移的报告。，至今尚无复发和转移的报告。多房囊性肾细胞癌多房囊性肾细胞癌引自泌尿生殖系肿瘤外科学 李鸣 那彦群CD10肿瘤结节，不符合囊性肾细胞癌泌尿生殖系统病理学图谱 Gregory T. Maclennan, Liang cheng肾细胞癌组织学类型肾细胞癌组织学类型MiTF/TFEMiTF/TFE家族易位性肾癌家族易位性肾癌MiTFMiTF家族家族小眼畸形（小眼畸形（microphthalmia)microphthalmia)转录因子转录因子 该家族基因包括该家族基因包括MiTEMiTE、TFE3
14、TFE3、TFEBTFEB、TFECTFEC。MiTFMiTF家族肿瘤家族肿瘤 为这为这4 4种基因相关的肿瘤统称。种基因相关的肿瘤统称。与与MiTFMiTF基因激活相关肿瘤基因激活相关肿瘤 恶性黑色素瘤和软组织透明细胞恶性黑色素瘤和软组织透明细胞肉瘤。肉瘤。与与TFE3TFE3基因激活相关肿瘤基因激活相关肿瘤 腺泡状软组织肿瘤、血管周上皮腺泡状软组织肿瘤、血管周上皮样细胞肿瘤和样细胞肿瘤和Xp11.2Xp11.2易位易位/TFE3/TFE3基因融合相关性基因融合相关性肾细胞癌肾细胞癌。与与TFEBTFEB基因激活相关肿瘤基因激活相关肿瘤 伴有伴有6 6号及号及1111号染色体易位的号染色体易
15、位的肾肾细胞细胞癌（癌（TFEB RCCTFEB RCC）。）。5 5，Xp11.2Xp11.2易位性癌易位性癌肾细胞癌组织学类型肾细胞癌组织学类型Xp11.2Xp11.2易位易位/TFE3/TFE3基因融合性肾癌基因融合性肾癌（renal carcinoma associated with Xp11.2 translocations/TEF3 gene fusions)renal carcinoma associated with Xp11.2 translocations/TEF3 gene fusions)TFE3TFE3基因定位于基因定位于Xp11.2Xp11.2，发挥转录因子作用。，
16、发挥转录因子作用。好发于儿童及青少年，成人亦可，女性较多，男好发于儿童及青少年，成人亦可，女性较多，男: :女女1:2.51:2.5大体大体 单灶性肿块，体积较大，界清。单灶性肿块，体积较大，界清。形态：形态： 呈乳头状、巢团状、腺泡状、小管状排列，呈乳头状、巢团状、腺泡状、小管状排列， 瘤细胞大，胞浆透明或嗜酸颗粒状，核大，空泡状。核仁明显瘤细胞大，胞浆透明或嗜酸颗粒状，核大，空泡状。核仁明显 间质可见透明变性、砂粒体间质可见透明变性、砂粒体 总之，形态多样，类似于透明细胞癌、集合管癌、多房性囊性总之，形态多样，类似于透明细胞癌、集合管癌、多房性囊性肾癌、血管平滑肌瘤、尿路上皮癌的形态均可见
17、。肾癌、血管平滑肌瘤、尿路上皮癌的形态均可见。 肾细胞癌组织学类型肾细胞癌组织学类型Xp11.2Xp11.2易位易位/TFE3/TFE3基因融合性肾癌基因融合性肾癌实验室检查实验室检查 所有肿瘤均存在所有肿瘤均存在Xp11.2Xp11.2易位，易位致易位，易位致TFE3TFE3融合、蛋白高表达。融合、蛋白高表达。IHC +IHC +： TFE3TFE3、Cathepsin KCathepsin K（下游基因）（下游基因） 特征性的特征性的TFE3TFE3强而弥漫的核表达，但有假（强而弥漫的核表达，但有假（+ +）、假（）、假（-)-) RCCRCC、CD10CD10、AMACRAMACR、E-
18、cadherinE-cadherin +/- +/-：CKCK、VIMVIM、HMB45HMB45、Melan-AMelan-A -: EMA -: EMA、CK7CK7RT-PCRRT-PCR： TFE3TFE3融合基因融合基因FISHFISH： TFE3TFE3探针，准确性及敏感性较高。探针，准确性及敏感性较高。分子靶向治疗：对分子靶向治疗：对VEGFRVEGFR、mTORmTOR敏感。敏感。预后：较差，差于一般的透明细胞癌。常见复发、转移及肿瘤相关的死亡。预后：较差，差于一般的透明细胞癌。常见复发、转移及肿瘤相关的死亡。儿童青少年组预后好于成年组。儿童青少年组预后好于成年组。男性男性 2
19、323岁岁TFE3RCCCD10肾细胞癌组织学类型肾细胞癌组织学类型6 6，粘液样小管状和梭形细胞癌，粘液样小管状和梭形细胞癌 （mucinous tubular and spindle cell carcinoma,MTSCC)mucinous tubular and spindle cell carcinoma,MTSCC)发病年龄：发病年龄：17-8217-82性别：男性别：男: :女女1:41:4大体大体 界清，略有粘滑感界清，略有粘滑感镜下镜下 多形态性，描述性诊断多形态性，描述性诊断 小管小管 排列紧密、小、狭长、弯曲，小管细胞立方状，排列紧密、小、狭长、弯曲，小管细胞立方状， 粘
20、液样粘液样 小管间粘液样间质。小管间粘液样间质。 梭形细胞梭形细胞 排列呈条索状、束状、编织状，似间叶性肿瘤。核大小一致排列呈条索状、束状、编织状，似间叶性肿瘤。核大小一致 核仁不明显，核分裂罕见核仁不明显，核分裂罕见 可见泡沫细胞及小的砂粒体。可见泡沫细胞及小的砂粒体。IHCIHC （+ +）: EMA: EMA、CKCKL L、AMACRAMACR、CK7CK7 (+/-): Vim (+/-): Vim、CD10CD10、RCCRCC (-): CK (-): CKH H预后预后 低级别肿瘤，可复发，但很少转移。有肉瘤样变时预后不佳。低级别肿瘤，可复发，但很少转移。有肉瘤样变时预后不佳。
21、引自泌尿生殖系肿瘤外科学 李鸣 那彦群小管小管粘液 梭形细胞泡沫细胞核大小核大小核形状核形状核仁核仁分化分化级级小，小，102020m m多形性多形性1-1-多个大核仁多个大核仁低分化低分化肾细胞癌的病理分级肾细胞癌的病理分级最常用是为最常用是为FuhrmanFuhrman分级法分级法对透明细胞癌的预后价值最高，其它类型有争议对透明细胞癌的预后价值最高，其它类型有争议改良改良FuhrmanFuhrman分级法分级法分级应由占主导地位及最高级别的核决定，散在的高级别核可以忽略不计。分级应由占主导地位及最高级别的核决定，散在的高级别核可以忽略不计。Fuhrman, Lasky and Limas.
22、 Am J Surg Pathol 6:665 (1982) 泌尿生殖系统病理学图谱 Gregory T. Maclennan, Liang chengNG1NG3NG4NG2Algorithmic Approach to Adult Kidney Tumors with Updates on WHO Renal Tumor Classification Bo Xu扩散扩散直接蔓延直接蔓延可穿破肾包膜，侵犯肾上腺和肾周围软组织。可穿破肾包膜，侵犯肾上腺和肾周围软组织。转移（常广泛转移）转移（常广泛转移）血道转移血道转移常侵入肾静脉，并可在静脉腔内生长呈条索状常侵入肾静脉，并可在静脉腔内生长呈条
23、索状 向下腔静脉延伸，甚至可达右心。向下腔静脉延伸，甚至可达右心。好发部位：肺，其次为骨、肝、肾上腺和脑。好发部位：肺，其次为骨、肝、肾上腺和脑。淋巴道转移：常首先到肾门及主动脉旁淋巴结。淋巴道转移：常首先到肾门及主动脉旁淋巴结。肾细胞癌肾细胞癌临床病理联系临床病理联系早期常无症状早期常无症状临床主要表现为临床主要表现为血尿、腰痛和肾区肿块血尿、腰痛和肾区肿块；副肿瘤综合征；副肿瘤综合征；红细胞生成素可引起红细胞增多症；红细胞生成素可引起红细胞增多症；甲状旁腺样激素可引起血钙过高；甲状旁腺样激素可引起血钙过高；肾素可引起高血压；肾素可引起高血压；促性腺激素可导致女性化或男性化；促性腺激素可导致女性化或男性化；肾上腺糖皮质激素可引起肾上腺糖皮质激素可引起CushingCushing综合征。综合征。肾细胞癌肾细胞癌
