糖尿病治疗进展new

《糖尿病治疗进展new》由会员分享，可在线阅读，更多相关《糖尿病治疗进展new（89页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、糖尿病的治疗进展,北京大学第一医院内分泌科 杨建梅,糖尿病三级防治 一级防治降低T2DM患病率 重点对T2DM高危人群进行干预 二级防治目的减少糖尿病并发症 提高医疗水平，全面控制 心血管并发症危险因素 三级防治积极治疗并发症 改善生活质量，提高生存率,糖尿病治疗新概念（1） 强调一级预防,加强对糖尿病高危人群的干预 糖尿病前期（IGT/IFG）已增加心血管危险,糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生,一般人群 宣传糖尿病防治知识 重点人群 开展糖尿病筛查 高危人群如糖调节受损、肥胖的患者 提倡健康的生活方式 适当开展药物预防,在一般人群大力开展公众健康防病教育 1992年WHO提出健康4大基石

2、合理的饮食 适量的运动 戒烟限酒 心理平衡 10年后在欧美一等发达国家 高血压 55% 脑卒中 75% 糖尿病 50% 肿瘤 30% 平均寿命延长了10年,重点人群为： 年龄45岁 体重正常体重的115或体重指数（BMI）25kgM2者 有糖尿病家族史者 以往有IGT或IFG者 有高密度脂蛋白胆固醇降低和/或高甘油三酯血症者 有高血压和/或心脑血管病变者,糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生,重点人群为： 年龄30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；有曾分娩大婴儿（出生时体重kg）者；有不能解释的滞产者 有多囊卵巢综合征的妇女 常年不参加体力活动者 使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等 重点人

3、群加强筛查，尽早检出糖尿病，提倡健康的生活方式,糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生,糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生,一般人群 宣传糖尿病防治知识 重点人群 开展糖尿病筛查 高危人群如糖调节受损、肥胖的患者中减少糖尿病的发病率 提倡健康的生活方式 适当开展药物预防,糖尿病治疗新概念（2）： 由单纯强调血糖控制全面治疗糖尿病病人的心血管危险因素 DCCT证明控制高血糖可减少糖尿病微血管病变 UKPS及一系列后UKPS临床试验证明：必须全面控制以T2DM-胰岛素抵抗为中心的代谢异常，即代谢综合征,糖尿病的慢性并发症,脑梗塞、脑出血,白内障、视网膜病变,牙周脓肿,心肌梗塞、心绞痛、高血压症,肺结核

4、,肾病,便秘、腹泻,感染,麻木、神经痛,坏疽、截肢,心脑血管疾病是糖尿病致残和死亡 最常见原因,50%新诊断的2型糖尿病患者伴有心血管疾病的征象 动脉粥样硬化在新诊断的糖尿病患者中十分常见 75% 糖尿病患者因动脉粥样硬化疾病住院 动脉粥样硬化是糖尿病的主要死亡原因 75% 死于冠状动脉粥样硬化 25% 死于脑血管和周围血管疾病,Adapted from Amos AF et al Diabet Med 1997;14:S7-S85; Hill Golden S Adv Stud Med 2002;2:364-370; Haffner SM et al N Engl J Med 1998;33

5、9:229-234; Sprafka JM et al Diabetes Care 1991;14:537-543.,冠心病危险增加的百分比(%) LDL-C 1 mmol/L 57 HDL-C 0.1 mmol/L 15 收缩压 10 mmHg 15 HbA1c 水平 1% 11 吸烟也是冠心病的主要危险因素,Adapted from Turner RC et al BMJ 1998;316:823-828.,在 UKPDS 中 LDL-C 是糖尿病患者最强的冠心病危险预测因子,2型糖尿病代谢控制目标,血浆葡萄糖 HbAlc* 血压 体重指数(BMI) 总胆固醇 HDL-C 甘油三酯 LDL

6、-C,mmol/l % mmHg kg/m2 mmol/l mmol/l mmol/l 公式计算,空腹: 非空腹:,理 想 4.4-6.1 4.4-8.0 1.1 1.5 2.5,一 般 7.0 10.0 6.5-7.5 130/80 140/90 M27 F26 4.5 1.1-0.9 2.2 2.5-4.0,差 7.0 10.0 7.5 140/90 M27 F26 6.0 4.0,糖尿病的治疗新概念（3） 强化血糖控制,HbA1C7% （UKPDS强化标准） HbA1C6.5%（中国糖尿病指南） HbA1C6.0%，？ 糖尿病的治疗目标：安全达标, 让血糖控制在理想状态且不出现低血糖,最

7、大限度地接近正常糖代谢状态,控制HbA1C对减少糖尿病并发症的影响,糖尿病并发症/每1000患者-年,平均HbA1c,0,20,40,60,80,100,120,140,5,6,7,8,9,10,11,35.9,48.7,65.5,74.5,103.2,124.9,UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-12,糖尿病的治疗新概念（3）,针对2型糖尿病自然病程中不同时期的病理生理变化特点的药物治疗,20,10,0,10,20,30,2 型糖尿病的自然病程,Adapted from International Diabetes Center (IDC). Minneapolis,

8、 Minnesota.,糖尿病病程,相对 细胞功能,血浆葡萄糖,胰岛素抵抗,胰岛素分泌,126 mg/dL,空腹,餐后,如何判断胰岛素抵抗,肥胖程度：BMI或腰围(男性90cm，女性80cm) 胰岛素水平 胰岛素抵抗指数（HOMA IR）=空腹血糖*空腹胰岛素/22.5 胰岛素敏感的正常个体，该指数通常是2.5左右 胰岛素抵抗严重的个体该指数可大于8 2.5-8之间的个体则已经存在不同程度的胰岛素抵抗 FPG（mmol/L）FIN（mU/L),Acanthosis Nigricans,针对2型糖尿病自然病程中不同时期的病理生理变化特点的药物治疗,糖 尿 病口服降糖药进展,糖 尿 病 口 服 降

9、 糖 药,胰岛素促分泌药物,胰岛素增敏药物,a-糖苷酶抑制剂,磺脲类,非磺脲类,双胍类,噻唑烷二酮类,磺脲类药物的作用机制 (一),刺 激 胰 岛 素 分 泌,降 低 肝 糖 生 成,肝 脏,血 糖 控 制,增 加 葡 萄 糖 摄 取,肌 肉,胰 腺,ADA. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA; American Diabetes Association; 1994,磺脲类药物的作用机制 (二),磺脲类降糖药,适应症：单纯饮食不能控制的2型糖尿病病人 禁忌

10、症： 1型禁用 急性严重感染，手术，创伤 糖尿病急性并发症 磺胺类药物过敏者慎用 肝肾功能不全者的患者酌情使用 服用方法 ：餐前30分钟服用，每日13次,治疗几种常用磺脲类降糖药的特点,格列本脲（优降糖）：降糖作用强；半衰期长（10小时） 易发生低血糖反应 格列吡嗪（美吡哒）：半衰期短（4小时） 降餐后血糖效果好 格列齐特（达美康）：半衰期长 抑制血小板聚集 格列喹酮（糖适平）：肝胆排泄，半衰期短 合并糖尿病肾病适用,新型（第三代）磺脲类降糖药 格列美脲,刺激细胞分泌，尤促进胰岛素快速释放，早期相胰岛素分泌可更好的降低餐后、空腹血糖以及HbA1C；不持续刺激细胞避免衰竭 尚有明显的胰腺外作用

11、降糖作用持久，每日给药一次能良好控制24小时血糖,磺脲类药物的不良反应,低血糖：最常见、严重 体重增加 消化道不适：1-3 皮肤及血液学反应： 0.1 肝功异常，胆汁淤积性黄疸,磺脲类药物的进展,胰腺外作用 促进外周组织葡萄糖的利用 格列美脲,磺脲类药物的进展,对心血管系统的影响,磺脲类药物 通过刺激B细胞的磺脲类受体，关闭ATP敏感的钾通道,磺脲类药物也可能刺激其他磺脲类受体 关闭ATP敏感钾通道,SUR1/Kir6.2 胰岛细胞/神经元,SUR2A/Kir6.2 心脏/骨骼肌,SUR2B/Kir6.1 血管平滑肌 SUR2B/Kir6.2 非血管平滑肌,KATP 通道的生理作用,存在部位,

12、胰岛细胞,心肌细胞,血管平滑肌细胞,刺激状态,血糖浓度增加时关闭,缺血和缺氧状态下开放,作用,胰岛素分泌,减少心肌耗能 缺血预适应 2. 潜在心律失常,血管扩张,From Gross GJ, Fryer RM. Circ Res. 1999;84:973-979. Murry CE, Jennings RB, Reimer KA. Circulation. 1986;74:1124-1136. ORourke B. Circ Res. 2000;87:845-855.,KATP通道的 基础状态,开放,关闭,关闭,缺血和缺氧状态下开放,心外膜动脉闭塞时间的延长导致心肌梗塞,心肌重复和短暂的同一处

13、血管闭塞以及后来的闭塞时间的延长导致小梗塞（缺血的预处理）,心脏可以保护自己不受缺血影响 当短暂发生心肌轻度缺血时心脏的KATP 通道自动开放， IP 产生 如果药物抑制心脏KATP通道的开放 可能对缺血的心肌有害,缺血预适应 IP (ischemic preconditioning),Brady et al. J Am Coll Cardiol 1998;31(5):950.,关闭心脏ATP敏感的钾通道，可能导致心肌梗塞时的缺血预适应机制缺失而损害心肌,缺血预适 应结果,SU 阻断了缺 血预适应,磺脲类药物使用共识,对未发生心脏事件的2型糖尿病患者选择磺脲类药物是安全的 对有心血管高危因素人

14、群如用磺脲类可选择格列美脲，格列齐特或格列吡嗪 对发生急性心肌梗塞应尽可能使用胰岛素控制血糖,糖 尿 病 口 服 降 糖 药,胰岛素促分泌药物,胰岛素增敏药物,a-糖苷酶抑制剂,磺脲类,非磺脲类,双胍类,噻唑烷二酮类,非磺脲类胰岛素促分泌剂,作用特点 促进胰岛素分泌，作用快而短暂（24小时内） 快速降低餐后血糖 药物： 苯甲酸衍生物（瑞格列奈， Repaglinide） 氨基酸衍生物（那格列奈， Nateglinide）,那格列奈恢复 生理性胰岛素分泌方式,基线 = 1 周,胰岛素 AUC从基线的变化 (012 小时) p0.05 格列苯脲及那格列奈与安慰剂比较 p0.05 格列苯脲和那格列奈

15、比较,300 250 200 150 100 50 0 50, 胰岛素 (pmol/l),时间 (小时),0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12,那格列奈 120 mg (n=51),格列苯脲10 mg (n=50),Hollander PA et al. Diabetes 2000;49(Suppl 1):449-P (Study B355),双盲，安慰剂对照，平行分组，152名NIDDM患者，共治疗8周,安慰剂 (n=51),非磺脲类胰岛素促分泌剂 餐时血糖调节剂,适应症：2型糖尿病 禁用于1型糖尿病 服用方法： 餐时服用 肝功能异常者慎用 副作用：低血糖、胃肠道反应,糖 尿 病 口 服 降 糖 药,胰岛素促分泌药物,胰岛素增敏药物,a-糖苷酶抑制剂,磺脲类,非磺脲类,双胍类,噻唑烷二酮类,双 胍 类 药 物 作 用 机 制,胰 岛 素 分 泌 减 少,减 少 肝 糖 输 出,肝 脏,控 制 血 糖,增加肌肉葡萄糖摄取,肌 肉,胰 腺,American Diabetes Association. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes