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1、血流动力学监测,邵逸夫医院监护室 庄一渝,课程目标：,描述血流动力学监测的基本装置，监测方法及故障排除 掌握常见血流动力学波形的特点，正常值，分辨异常波形 掌握常见血流动力学数值的意义，异常值的处理原则 掌握监护室内常见的血流动力学改变,什么是血流动力学监测？,由一组专业监护人员通过有创或无创的手段对各种压力，波形，心排血量，动静脉血气,氧合等数据进行测量和分析以判断病人的循环功能状态 Measure & Fix 监测什么？怎样监测？间隔多久监测？ 治疗目标是什么？怎样达到目标?是否达到目标？,护士的职责,提供准确的数据 能分析获得的数据 能安全使用监测仪器,无创血流动力学监测,心率与心律的监
2、测 无创袖带血压监测 脉搏氧饱和度监测 症状：胸痛，气急，乏力 体征：意识状态，皮肤颜色与温度，紫绀，尿量 体检：脉搏触诊，颈静脉压力，胸部视诊与触诊，听诊,心率与心律的监测,通过有线或无线装置将心电信号输入监视仪的示波装置连续显示心电波形 发现可能影响到血流动力学的过缓或过速心率 发现致命及潜在致命性的心律失常 * VF、VT、高钾所致宽QRS心动过速、室率超过220次/分的房扑或房颤、长时间心脏停顿或心室停顿、高钾所致的严重缓慢心律 * 心梗、心肌缺血、低钾、缺氧、酸中毒时出现的室性心律，希氏束及以下的A-VB等,如何获得准确的心电图资料,皮肤准备 剃毛，肥皂擦洗，皮肤干燥清洁，导联线先与
3、电极片相连接然后再贴于病人身上 电极片选择 合适的电极放置位置 * 上肢电极放在手臂连接躯干部位或肩的前，后，顶部，下肢电极放在胸廓最低肋骨水平或髋部 * 选择发现心律失常的最佳导联 * 经常更换电极部位 监护仪报警设置（病人自身心率30%上下） 选择记数准确的导联（高QRS，P，T波低于QRS的1/3),听诊血压,血压表水银柱搏动显示收缩压与舒张压 监测结果在休克和使用缩血管药物时不可靠 休克病人SVR时，听诊有创压力差异大 休克伴SVR时，听诊与动脉内测压无大差异,自动无创血压测定（NBP）,应用震荡计法测量血压，搏动的动脉血产生震荡，并叠加在袖带充气后的压力上。在每个压力水平上测到两次连
4、续的震荡，然后将其分析获得动脉收缩压，舒张压及平均动脉压。 影响测量值的因素： * 病人移动，寒战，烦躁 * 心律失常，极快或极慢的心率 * 使用心-肺机 * 动脉压力短时间内迅速变化 * 严重休克或体温极低时,自动无创血压测定（NBP）,* 血压计袖带的选择 袖带宽度为肢周长的40%（新生儿50%） 肢周长（cm） 袖带 HP配置袖带 7.5-13 婴儿 12.0-17.5（ 6cm） 13-20 儿童 17-24（8.5cm） 17-25 成人（小） 22-32（10.5cm） 32-42 成人（大） 37-51cm（17cm） 42-50 大腿,无创血压与有创血压,无创血压与有创血压数值
5、可有5-20mmHg的差异（平均在14mmHg） 发现14mmHg以上的数值差异时 无创：检查袖带大小及位置 有创：检查管路（扭折，气泡，松动） * 检查三通（除去不必要的三通，打开通向病人的三通） * 检查波形传输 * 检查换能系统（调零，检查导线，检查换能器）,无创血压与有创血压,当上述措施无效时，检查与病人有关的问题 * 低血容量 * 血管收缩 * 低温 除外技术因素，总是信任有创压力,有创血流动力学监测的基本装置,压力管道系统 * 测压导管 动脉测压管（A-Line） 肺动脉导管（PAC） * 测压管道 特制，管壁硬，长度100cm，尽量少的三通 * 冲洗装置 肝素盐水（5u/1cc）
6、，压力袋（保持压力在300mmHg）以维持2-4ml/h的冲洗,有创血流动力学监测的基本装置,压力传感器（将压力信号转化成电子信号） * 圆盘（DOME） * 内置换能器装置 床边监护仪（接收电子信号并将压力波形和数值显示在示波屏上） * 有压力监测功能 * 有记录，报警，储存，回顾，打印功能 * 有心律失常分析功能,如何保证监测的准确？,换能器归零 换能器的位置 保证波形传输准确 监测管道与导管的护理 测量时的体位 正确的分析,换能器归零（Zeroing）,将整个监测系统调至标准，以除去大气压力对病人压力造成的读数影响 关闭病人侧三通，将换能器通大气，按监护仪上的自动调零键，将监护仪上数字调
7、整至零点，然后转动三通，使与大气隔绝。 换能器置于零点处 归零仅须一次（监测导管与机器连接后获得第一次数据前）,换能器的位置（Leveling）,将水气交界处（通大气的三通）置于右心房水平（腋中线第四肋间）以抵消监测管道重量带来的压力改变 当病人体位抬高时，换能器位置应以零点水平提高,影响波形传输的因素,管道堵塞 * 血栓 * 管道中有血或气泡 * 管道扭曲 管道太长 太多连接处 连接不紧密 换能器损坏,如何判断波形传输的准确性,方波试验（Square Wave Test ) 打开压力记录走纸，使用快速冲洗装置冲洗管道秒钟以上并迅速复原，走纸上显示一个快速上升的方波，并快速下降低至基线以下（下
8、降支）后再升至基线以上（上升支）。 SBPDBP：下降支上升支消失。 管路中有血，气，导管顶端贴壁，管道太软 SBPDBP ：下降支上升支增加，管道太长或过多的三通，管道冲洗不勤,动脉血压（ABP）,血液在血管内流动时作用于血管侧壁的压力。 正常值：90-140/60-90mmHg MAP 85-90mmHg 平均动脉压（MAP）=舒张压+1/3脉压 意义：反映循环机能状态，是重要脏器灌注的指标,动脉压力波形的意义,收缩相：动脉压急骤上升至顶峰，然后血流经主动脉到周围动脉，压力波下降 重脉切迹：主动脉瓣关闭，舒张期开始 舒张相：重脉切迹后波形振幅逐渐减弱至基线，最低点为舒张压 远端的动脉，舒张
9、压会降低，收缩压上升。下肢血压比上肢高20-30mmHg,ABP异常波形意义,低血容量或心肌收缩功能低落：上升和下降支缓慢，顶峰圆钝，脉压缩小及随呼吸波动的不稳基线，重脉切迹不明显。 主动脉瓣狭窄：收缩相延缓，重脉切迹不易辨认 主动脉瓣关闭不全：收缩相上升，舒张相降低，重脉切迹消失 升压及强心药物：动脉压上升 扩血管药物：舒张相下降迅速,动脉测压管的 护理,妥善固定测压管路，防止扭曲与移动 管道密闭，无血及气泡，三通仅在归零或采血时打开 更换测压系统（包括测压管道，冲洗装置）q72h 薄膜湿、松动、渗血时及时更换 无菌操作，尽早拔除导管 监测平均压，维持在70mmHg,A-Line的护理,穿刺
10、处血肿 拔管后压迫5-15min，弹性绷带包扎，使用肝素者停肝素后2小时拔管。 管路中回血，血栓 各连接处连接紧密，使用加压密闭监测装置 发现管路中有血块应抽出，不要注回 。 无回血、任何有肢端灌注不良表现（温度改变，有色斑）立即拔除A-Line,A-Line的护理,局部感染 无菌操作 导管留置不超过72-96小时 败血症 无菌操作 导管尽早拔除 不使用含糖液 抗生素,常见ABP波形故障,波形低平： 管尖贴壁 部分堵塞 三通或换能器中有血、气 管道太软 数值过高或过低： 换能器位置 无数值： 三通转向错误 Scale选择不对,肺动脉导管的适应征,评估心血管功能及对治疗的反应： 充血性心衰 大面
11、积心梗 各种类型的休克 评估肺部情况和对治疗的反应 ARDS 肺水肿 肺高压 评估病人的液体需求 多发伤 烧伤 感染性休克 休克,肺动脉导管的禁忌征,严重凝血功能障碍 严重低血压或低心排 已安置临时起搏器,肺动脉导管的并发症,穿刺处感染：穿刺不无菌，护理不佳 室性心律失常：导管盘在右室 AV-B：原有LBBB病人，置管中刺激希氏束 球囊放气时仍有嵌压：管尖过度 肺出血/肺梗：管尖移位，嵌顿过度 球囊破裂：充气过度,肺动脉导管各腔作用,远端：测量PAP、PAWP，抽取混合静脉血气 近端：测量CVP，测CO注液处，抽血标本，必要时输液（禁止输入血管活性药） 气囊：充气1.5ml 以测量PAWP 右
12、室腔：测量RVP，临时起搏 右室输液腔：靠近近端CVP腔，附加输液通道 CO（热敏电阻）：测量远端附近血温,肺动脉导管的穿刺途径,右心房压力,中心静脉压（CVP/RAP）,上下腔静脉与右房交界处的压力 影响因素： * 血液容量与流速 * 血管弹性 * 右心各腔的充盈与收缩力 * 胸腔内压力 正常值：3-8mmHg,中心静脉压（CVP）,右心室的前负荷 反映循环容量 反映心脏泵血功能 反映右心室的功能、瓣膜问题、肺高压 反映心脏周围压力：心包炎症、心包填塞、气胸 间接反映左室功能：左心衰的晚期表现,中心静脉压（CVP）,CVP ：右心功能不全，容量过多，心包填塞，正压通气，气胸，连枷胸，腹腔压力
13、，导管位置不当，零点位置错误缩血管药物应用 CVP ：心脏充盈不佳，血容量不足,CVP各波形意义,A波：由右心房收缩产生，EKG P波之后 C波：三尖瓣关闭所产生，C波下降即心室开始射血 X波：右心房舒张时容量减少 V波：心室收缩射血 时房室瓣关闭，上下腔静脉回流至右房的血产生的压力 Y波：三尖瓣开放，右心房排空 A与V应几乎相同,CVP异常波形意义,A波抬高：三尖瓣狭窄或返流，右心室衰竭，肺动脉高压 V波抬高：三尖瓣病变，右室衰竭 A，V均抬高：心包填塞（X波明显），缩窄性心包炎（X，Y波均明显），右室衰竭，容量过多 A波缺失：房颤心律 A，V相叠（大A）：房早，室早，房室分离，室上速，心室
14、起搏,右心室压力（20-30/0-8mmHg）,肺动脉压（15-30/8-12mmHg）,肺动脉收缩压（PASP）,右室收缩射血时肺动脉内的压力 正常值：20-30mmHg（=右室收缩压） 意义： *反映右心室的收缩功能 *反映肺循环变化 *间接反映左室功能 PAP：肺高压，肺梗，低氧，容量过多，二尖瓣狭窄，COPD，左心功能不全，肺血增多（左向右分流）,肺动脉舒张压（PADP）,肺动脉瓣关闭时肺循环的压力 正常值：7-12mmHG 意义：直接反映左心室功能，尤其在左室舒张期（肺瓣关闭，二尖瓣开放） PADP=LVEDP=PAWP,肺动脉嵌压 PAWP （4-12mmHg）,肺动脉嵌压（PAW
15、P）,肺动脉嵌顿后测得的压力 舒张期，左室、左房、肺循环间没有关闭的瓣膜成为一个腔室 正常值：6-12mmHg 意义：反映左室充盈最准确的指标 PAWP=PADP=LVEDP,PAWP波形的意义,A波：左心房收缩，EKGQRS波之后 C波：二尖瓣关闭（较少见） X波：心房舒张 V波：左心室收缩 Y波：左心房排空 A和V反映二尖瓣功能、左房和左室充盈压,PAWP异常波形的意义,A波抬高：左心室衰竭，容量过多，二尖瓣狭窄（Y波延迟） V波高尖：二尖瓣关闭不全，返流 A，V均抬高：心包填塞（X波明显），缩窄性心包炎（X，Y波均明显，呈M型），容量过多 巨大V波：急性心梗伴乳头肌断裂,PAWP 与 P
16、ADP的关系,PADP通常高于PAWP1-4mmHg 如果PAWPPADP *导管顶端不在3区 * 大V波 *导管顶端贴壁 如果PAWP与PADP的差距5mmHg * ARDS * 中毒性休克 * PEEP过高 * 缺氧，酸中毒,呼吸对PAWP的影响,自发呼吸时，PAWP在吸气时，呼气时，应在压力下降前测压 机械通气时，PAWP在呼气时，吸气时，应在压力上升前测压 呼气末测量PAWP最恰当 PEEP每增加5cmH2o，PAWP增加1mmHg 平卧时测量PAWP（使导管顶端处于3区）,PAWP的测量,病人取仰卧位 注射器充气1。5cc 监护仪上“procedure” 气囊充气至3个呼吸循环 放气，让气囊被动放气,PAWP发生误差的原因,过度嵌顿：PAP波形呈平线，并上升 导管顶端位置错误 测不到嵌压：导管顶端位置错
