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1、目标导向液体管理 在危重腹部外科患者中的应用,目标导向治疗的目标 （Goal-directed therapy，GDT）, 优化氧运输（重大手术患者） 流量相关参数，如SV、CO 液体反应性，如SVV、PPV、PVI 改善终末器官的氧供（ICU患者） 氧供/氧耗，如ScvO2、StO2,术中输液过多, 增加心肺并发症 不利于胃肠功能恢复术后肠梗阻 影响组织氧合 延迟伤口愈合 影响凝血功能 增加神经外科脑水肿风险,术中输液过少, 组织低灌注性缺血 脏器功能损害,围术期GDT管理,低风险,患者 ASA 预计失血500ml 手术：乳腺、口腔科、眼科、妇科、内分泌科（除嗜铬细胞瘤、类癌）、整容手术、骨
2、科和泌尿外科的小手术 血管通路 一个/两个外周静脉 监测 ASA标准监测+/ - PVI（窦性心律，全身麻醉，机械通气，潮气量 7ml/Kg） 监测PVI的基础上，按35ml/Kg/h补液,中等风险 无有创动脉血压监测,患者 ASA 预计失血 1500 ml 手术：外周血管造影、腹部、头颈部手术、骨科大手术、泌尿外科、肾移植 血管通路 一个或两个外周静脉 监测 ASA标准监测+/ - PVI（窦性心律，全身麻醉，机械通气，潮气量 7ml/Kg） 和/或无创心脏输出量监测 如监测无创心排，输液管理以最大限度地提高SV为目标（LiDCO),中等风险+有创动脉血压监测,监测：ASA标准监测+/ -S
3、VV（窦性心律，全身麻醉，机械通气，潮气量 7 ml/kg ）和/或APCO或无创心脏输出量监测（食管多普勒超声，LiDCO）, GDT循证医学证据增加，迅速成为ICU、急诊和麻醉的常用诊疗方法 早期研究，严重的败血症和感染中毒性休克患者 近几年，几个严重脓毒症和感染中毒性休克患者的随机对照研究也证明目标导向治疗可以将死亡率显著减少。,ICU或急诊 败血症患者的管理,其他GDT相关研究,用TEE监测SV 进行优化处理的患者，胃肠功能的恢复更快，术后恶心和呕吐的发生率较低，住院时间减少。 术中GDT可以改善高危患者手术的预后，降低患者的病死率和住院时间。 接受重大腹部手术的高危患者，运用SVV指
4、导的GDT治疗，减少术后并发症和住院时间。 非高危患者接受择期全髋关节置换术和腹部大手术的研究也得出类似结果。,女性患者，67岁，以广泛前壁心梗2周，急腹症2天收住院。 拟在全身麻醉下行开腹探查术。 入院检查：血压：120/60mmHg, 心率：80bpm, 吸氧下SpO2:95% 听诊双肺：双肺底细湿罗音 UCG: 心室壁运动异常，EF%：45%(入院） 既往病史：冠心病史10年，高血压病史20年，平时药物控制。,病例分析1,目标导向液体管理与术后转归,入院辅助检查-ECG, 心电图（4-26）:V1-5 T波倒置，、avl T波倒置,目标导向液体管理与术后转归,入院辅助检查-UCG, 超声
5、心动图： EF 57%（外科术前） 左室壁节段性运动异常 肺动脉瓣反流（轻度） 三尖瓣反流（轻度） 左室舒张功能减低,目标导向液体管理与术后转归,入院辅助检查-Lab, 心梗三项（4-26）： CK-MB 23.6 ng/ml，Myo 30.5 ng/ml， cTnI 4.73 ng/ml 胸片（4-27）： 双肺纹理重，左上肺陈旧病变 血气分析（5-9）： pH 7.387, PaCO2 38.4mmHg, PaO2 66.2mmHg 血常规、生化大致正常,目标导向液体管理与术后转归,入院辅助检查-腹平片,目标导向液体管理与术后转归,急性广泛前壁心梗： 限制性容量治疗 机体代偿机制： SV降
6、低导致交感兴奋 HR，SVR BP维持基本正常 静脉血管张力 潜在容量不足被掩盖 急腹症： 腹压增高影响容量指标准确判定，如CVP 脓毒素血症导致SIRS iNOS表达 ，容量与阻力血管张力下降 维持稳定血压需要容量补充,围术期容量变化分析 术前容量状态,病例分析1,目标导向液体管理与术后转归,术前容量状态总体评价： 限制性容量治疗对于维护脆弱心功能有益 急腹症潜在降低血管张力削弱代偿机制 麻醉药物抑制已经建立的代偿机制 对潜在容量不足影响较大 准确容量判断存在挑战性 循环崩溃可能性很大,围术期容量变化分析 术前容量状态,病例分析1,目标导向液体管理与术后转归,术前评估-复杂的医学状况,低排高
7、阻,高排低阻,急性小肠梗阻,脓毒血症或脓毒症性休克,急性广泛前壁心梗,心肌收缩功能受损,病例分析1,目标导向液体管理与术后转归,围术期容量变化分析术中容量状态, 麻醉药物对该患者容量和循环的影响,麻醉药物抑制机体已经建立的代偿机制 阻力血管与容量血管张力 前负荷与后负荷急剧下降 严重低血压 SVI HR 心肌氧供需失衡恶性循环 BP=HRSVSVR, 防止因容量变化导致循环崩溃的策略 麻醉诱导前启动血管收缩剂，抑制麻醉以及肠毒素吸收所致血管张力改变 基于术前心功能状态，容量补充应适当保守 脆弱心功能需要药物支持 精确监测心肌收缩力、前负荷（容量）、后负荷十分重要 APCO+CVP可达到此目的,
8、病例分析1,目标导向液体管理与术后转归,术中管理-麻醉监测, ECG， HR， 心律， ST段 NIBP， APCO-ABP/CI/SVI/SVV SpO2 BIS CVP, 联合APCO，监测SVRI T（体温）， U（尿量） PETCO2，PAW，Vt, RR, 呼吸流量环 血气+电解质+血乳酸,病例分析1,目标导向液体管理与术后转归,病例分析1,术中管理-APCO联合CVP 精准的循环指标监测 优化血流动力学参数, SVI/CI 心脏收缩功能 SVV 心脏前负荷 SVRI 心脏后负荷,目标导向液体管理与术后转归,机械通气吸气相,肺静脉毛细血管内大量血液被挤压入左心室,左心室血量增多，导致
9、此时 SV 立刻上升,肺静脉系统血量供给下降,肺静脉系统血量空虚,左心室血量补给减少，延迟性SV,肺静脉系统血量输出上升,肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力 PVR立刻上升, 胸腔内压,SVV的产生机制,病例分析1,目标导向液体管理与术后转归,SVmax - SVmin,SVV,=,SVmean,正常值13,SVV公式,SVmax,SVmin,病例分析1,危重患者与血流动力学,左心前负荷,每搏量,P = 每次机械通气引起前负荷的变化,呼吸导致每搏量的变化可判断当前所处FS曲线的具体位点,SVV大,SVV小,APCO监测原理,病例分析4,目标导向液体管理与术后转归,术中管理-循环变化趋势与处置
10、,病例分析1,目标导向液体管理与术后转归,术中管理-术中血气,病例分析1,目标导向液体管理与术后转归,术中管理-SVV变化趋势,病例分析1,目标导向液体管理与术后转归,术中管理-容量管理, 出血量50ml 尿量250ml, 术中补液总量： 1200ml ， 其中： 羟乙基淀粉700ml 乳酸林格氏液（RL）： 500ml,病例分析1,目标导向液体管理与术后转归,围术期容量变化分析术后容量状态, 术后血管收缩药应持续以维持血管张力 是否需要心血管活性药物辅助脆弱心脏应参考SVI 麻醉作用消退，对血管张力影响降低 手术操作导致内毒素迁移可致血管麻痹 炎性细胞因子抑制心肌收缩力，使已经脆弱的心功能更
11、差, 容量治疗参考生理需求以及心脏功能状态 CI/SV/BP+血气+尿量+血乳酸/ScvO2联合判定具体容量需求 保守的容量管理策略有利于脆弱心功能恢复 以及心肺并发症的预防,病例分析4,目标导向液体管理与术后转归,术后转归, 带气管插管送返ICU 术后第一天，拔除气管插管 术后第十天，转出监护室 术后第十六天，痊愈出院,病例分析1,目标导向液体管理与术后转归,病例分析2,目标导向液体管理与术后转归, 术前禁食禁饮, 术前两天开始 每天补液：3440ml 脂肪乳剂：1440ml 5%葡萄糖氯化钠：1000ml 5%葡萄糖：1000ml,病例分析2,目标导向液体管理与术后转归, 术前检查, 血常
12、规、生化、凝血功能正常 心电图：窦性心动过缓，HR:47 bpm K+/ Na+ ：4.1 mmol/L / 145 mmol/L 血气分析,病例分析2,目标导向液体管理与术后转归, 术中监测, 常规监测: ECG,HR,NIBP,SpO2,PETCO2,Vt,T,U等 特殊监测： IBP，CVP，APCO（ABP/SVI/CI)，BIS,术中液体管理目标：SVI 25ml/beat SVV 13%,病例分析2,目标导向液体管理与术后转归, 麻醉诱导, 单次： 依托咪酯：4 mg， I.V 芬太尼： 0.15 mg, I.V 爱可松： 50 mg, I.V 连续输注： 瑞芬太尼： 0.2 g/
13、Kg/min, I.V 丙泊酚： 3 mg/Kg/h, I.V,病例分析2,目标导向液体管理与术后转归,异氟烷： 0.2% 0.4%吸入 丙泊酚： 1 1.8 mg/Kg/h 瑞芬太尼：0.06 0.1 g/Kg/min 间断推注芬太尼：总量10 g/Kg, 麻醉维持,病例分析2,FiO2: 100%,3.0 L/min 潮气量： 8 ml/kg，吸:呼 = 1:2 呼吸次数：根据血气分析调节，维持PaCO2 在3540mmHg。, 呼吸参数设定,目标导向液体管理与术后转归, 血流动力学变化 ,病例分析2,目标导向液体管理与术后转归, 血流动力学变化 ,SVV = 13%,病例分析2,目标导向
14、液体管理与术后转归, 麻醉结束,病例分析2,目标导向液体管理与术后转归, 血气分析对比,病例分析2,危重患者与血流动力学, 术后随访,病例分析2,目标导向液体管理与术后转归,针对该病例 程式化补液应该给予多少容量？,病例分析2,目标导向液体管理与术后转归, 围术期输液指南, 输入液体总量： 补偿性扩容 生理需要量 累积缺失量 继续损失量 第三间隙总量,病例分析2,目标导向液体管理与术后转归, 补偿性扩容,57ml/Kg54Kg：晶胶体液：400ml,病例分析2, 按照程式化补液总量：, 术前缺失量 生理需要量禁食时间：94ml/h15h=1500ml, 术中生理需要量 麻醉时间 8 h：94
15、ml/h8h=800ml, 术中继续损失量 失血：400ml,尿量600 ml ，补充: 羟乙基淀粉：400ml+晶体液600ml=1000ml, 第三间隙缺失量 腹腔镜 5 h： 3ml/Kg/h54Kg5h 800 ml 开腹 3 h： 7ml/Kg/h54Kg5h 1100 ml 需补充晶体液：1900 ml,目标导向液体管理与术后转归, 按照围术期输液指南：程式化输液,应该输入的液体总量： 1500+400+800+1000+1900=5300 ml 其中需补充：晶体液4800 ml，羟乙基淀粉500 ml,实际输液量2300ml，占程式化输液量43%,病例分析2,目标导向液体管理与术后转归, 术后恢复,病例分析2,目标导向液体管理与术后转归,危重腹部外科患者围术期液体管理 目标导向液体管理或限制性液体管理方案 优于程式化补液方案吗？,限制性输液方案 Vs 自由式补液方案 致术后肺炎及肺水肿风险,限制性输液方案 Vs 自由式补液方案 致术后驻留时间延长的风险,限制性输液方案 Vs 自由式补液方案 致术后肺炎及肾脏并发症的风险,限制性输液方案 Vs 自由式补液方案 术后第一次肠排气的影响,基于危重患者腹部外科后肠功能转归 可以选择的捆绑式策略,
