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1、躁动-镇静（RASS）和 ICU 病人意识模糊评估单 第一步：评估镇静状态 Richmond 躁动-镇静量表（RASS） 得分术语描述 +4攻击行为明显的好战行为、暴力行为、对工作人 员构成直接的危险 +3非常躁动不安抓或拔除引流管或各种插管；具有攻 击性 +2躁动不安频繁的无目的动作，与呼吸机抵抗 +1烦躁不安焦虑不安，但动作不是猛烈的攻击 0清醒状态且平静 - 1昏昏欲睡不能完全清醒，但声音刺激能够叫醒 并维持觉醒状态（睁眼 /眼睛接触， 10 sec） - 2轻度镇静状态声音能叫醒并有短暂的眼睛接触（ 10 sec） - 3中度镇静状态声音刺激后有动静或睁眼反应（但无 眼睛接触） - 4
2、深度镇静状态对声音刺激无反应，但身体刺激后有 动静或睁眼反应 - 5不可叫醒状态对声音或身体刺激均无反应 RASS 评估步骤： 1观察病人 a. 病人清醒，烦躁不安，或躁动不安（得分：0-4） 2假如病人没有清醒，呼叫病人的名字，让病人睁开眼睛并看着讲话者。 a. 病人醒来，保持睁眼和眼睛接触（得分：-1） b. 病人醒来，有睁眼和眼睛接触，但不能维持（得分：-2） c.病人在声音刺激后有动静，但没有眼睛接触（得分：-3） 3如果病人对声音刺激无反应，采用推摇病人的肩膀和/或按摩胸骨进行身体 刺激 a. 病人在身体刺激后出现任何动静（得分：-4） b. 病人对任何刺激都没有反应（得分：-5）
3、如果 RASS 是-4 或-5 分，停止目前评估，过一会再评估 如果 RASS 在-4 以上（-3 到+4），继续做第二步评估（CAM-ICU） 第二步：评估谵妄 声音 刺激 身体 刺激 或 = 谵妄 和 特征 1 ：意识状态的急性改变或反复波动 特征 2 ：注意缺损 和 特征 3 ：思维紊乱特征 2 ：意识清晰度的改变 ICU 病人意识模糊评估单（CAM-ICU） 特征 1：意识状态的急性改变或反复波动 1A 或 1B“” 回答 是 为阳性 阳性阴性 1A：与基线状况相比，患者的意识状态是否不同？ 或 1B：在过去的 24 小时内，患者的意识状态是否有任何波动？表 现为镇静量表（如 RASS
4、）、GCS、或既往谵妄评估得分的波 动 是否 特征 2：注意缺损 2A 或2B 的得分小于 8分为阳性 先做 ASE 字母法，假如病人不能做字母法检查，但得分是明确的， 记录该得分，进行特征 3的检查。 如果病人不能做字母法检查，或得分不明确，就做 ASE 图片法， 使用 ASE 图片法的得分为本特征的得分。 阳性阴性 2A：ASE字母法：记录得分（如果没有测试，标上 NT） “指导语：跟病人说， 我要给你读 10 个字母，任何时候当你听到 字母 A”，捏一下我的手表示。 然后用正常的语调朗读下列字 母 S A V E A H A A R T 评分：如果读到字母 A，病人没有捏、或读到其他字母
5、时病人做 出捏的动作均为错误。 得分（总共 10 分）：_ _ 2B：ASE 图片法：记录得分（如果没有测试，标上 NT） 指导语在图片部分注明 得分（总共 10 分）：_ _ 特征 3：思维紊乱 如果相加总分小于 4分为阳性 阳性阴性 3A ：是非题 （回答是或不是） （应用 A 组或 B 组进行测试，必要时，每天可以交替使用）： A 组 1石头是否浮在水面上？ 2海里是否有鱼？ 31 斤是否比 2斤重？ 4你是否能用榔头钉钉子？ B 组 1叶子是否浮在水面上？ 2海里是否有大象？ 32 斤是否比 1斤重？ 4你是否能用榔头切割木头？ 得分：_ （总共 4分，病人每答对 1 题得 1 分）
6、3B ：指令 跟病人说： 1伸出这几个手指，（检查者在病人面前伸出 2 根手指） 2现在伸出另一只手的同样手指。（这次检查者不重复手指数） （注：如果病人的两只手不能都动，第二个指令改成要 “求病人 再增加 1”根手指 。） 得分_ （如果病人能够成功地完成全部指令，就得 1 分） 相加总分 （3A+3B） _ （总 共5分） 特征 4：意识清晰度的改变 如果 RASS“的实际得分不是 0”（零）分为阳性 阳性阴性 CAM-ICU 总体评估（特征 1 和 2 均为阳性，加上特征 3 或 4 阳性， 为阳性）： 阳性阴性 意识清晰(alert)对周围环境完全有知觉，并且有适当的自主互动 警惕(vigilant) 过度的警戒状态(hyperalert)或警醒状态 嗜睡(lethargic)整天昏昏欲睡，但易于叫醒；对环境中的某些元素没有 知觉，或者不能自主地与检查者进行互动，但给以极小的刺激就能够全部 知觉并进行恰当的互动。 昏睡（stupor）不易叫醒，对环境中的某些元素或全部元素没有知觉， 或者不能自主地与检查者进行互动；只能被强烈的或反复的刺激叫醒，且 一旦刺激停止，昏睡病人立即回到无反应状态。 昏迷（coma）不能叫醒，对环境中的所有元素全无知觉，且不能自主 地与检查者进行互动或没有意识到检查者的存在，因此检查者即使是给予 最大的刺激也不会出现互动
