2015-1肿瘤外科治疗

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1、肿瘤的外科治疗,中西医结合临床学院 聂优爱,West China Hospital of S.C.U.,主要内容,肿瘤外科的发展 肿瘤外科的概念 肿瘤手术的分类 肿瘤外科治疗原则 肿瘤外科治疗发展趋向,West China Hospital of S.C.U.,肿瘤外科的发展,肿瘤外科论述最早记载： 公元前1600年，古埃及史密斯纸草书(Edwin Smith Papyrus) 最古老的科学文献 上半部系统叙述人体的构造，列举48种病例，分为可治、难治、不可治（14例）,还对病状作了详细描述 下半部已经失传,一、历史回顾和现代肿瘤外科的发展,Edwin Smith（1822-1906）,史密斯

2、纸草书,West China Hospital of S.C.U.,肿瘤外科的发展,甲骨卜辞（公元前1300-1042年）中对“瘤”的描述： “瘤”字由“疒”、“留”组成,含有“留聚不去”之意 东汉时代(约公元二世纪),华佗首创手术治疗内脏疾病： 三国志华佗传有载：“若病结积在内，针药所不能及，当须刳割者，使饮其麻沸散，需臾使于醉死，无所知，因破取，病若在肠中，使断肠湔洗，缝腹膏摩，” 我国手术治疗癌病的最早记载 公元七世纪,晋书：“初帝目有瘤疾，使医割之”,一、历史回顾和现代肿瘤外科的发展,华佗（约145-208）,West China Hospital of S.C.U.,肿瘤外科的发展,

3、现代肿瘤外科： 1809年，McDowell切除卵巢肿瘤 麻醉和抗菌药物的应用： 1846年Warren首次实施乙醚麻醉下下切除颌下腺 1867年Lister开始推荐抗菌药物在外科中应用,一、历史回顾和现代肿瘤外科的发展,West China Hospital of S.C.U.,肿瘤外科的发展,1860-1890年Theodor Billroth： 首次施行胃切除术、喉切除术和食管切除术，为胃癌、喉癌、食管癌根治性切除开辟了新途径 1890年 Halsted: 创立乳腺癌根治术(Halsted术式) 首次提出 “不切割、不暴露、 完整切除癌瘤”原则，即en bloc原则,一、历史回顾和现代肿

4、瘤外科的发展,Theodor Billroth(1829-1929),Halsted (1852-1922),West China Hospital of S.C.U.,肿瘤外科的发展,1904年： 据Halsted手术原则,各种癌肿根治性手术纷纷开展 近20年，肿瘤外科更进一步的发展： 显微外科技术、微创外科技术、免疫导向技术、器官移植、 以及麻醉和围手术期监护技术的进步 提高了肿瘤的手术切除率，降低了术后的并发症,一、历史回顾和现代肿瘤外科的发展,West China Hospital of S.C.U.,二、现代肿瘤外科技术发展纪要,肿瘤外科的发展,West China Hospital

5、 of S.C.U.,肿瘤外科的发展,二、现代肿瘤外科技术发展纪要,West China Hospital of S.C.U.,肿瘤外科的发展,癌症淋巴学说:1543年, 比利时Andreas Vesalius 人体的构造(De Humani Corporis Fabrica) 近代人体解剖学之父,二、肿瘤外科理论体系的发展,Andreas Vesalius(1514-1564),首次提出恶性肿瘤是涉及淋巴系统的疾病,West China Hospital of S.C.U.,肿瘤外科的发展,癌症全身性发展学说： 18世纪中叶，法国Henri Franciois Le Dran,二、肿瘤外科理

6、论体系的发展,1858年细胞病理学(Cellular Pathology), 德国Rudolf Virchow “细胞皆源于细胞”，所有疾病皆是细胞疾病，与当时的体液病理学决裂 极大推动了肿瘤等疾病的诊断治疗,Rudolf Virchow(1821-1902),West China Hospital of S.C.U.,肿瘤外科的发展,三、现代肿瘤外科的理念转变,局部观全身观 单纯手术综合治疗 巨创微创 生存时间生存时间+生活质量,West China Hospital of S.C.U.,人体解剖学是科学实施肿瘤外科治疗的基础； 熟悉人体解剖学、解剖变异 完整切除肿瘤及引流淋巴结，避免副损伤

7、、并发症 认识到手术只是局部治疗，作用有限,肿瘤外科的概念,一、解剖学概念,转变：解剖学解剖学、病理生物学、免疫学概念,庖丁解牛 “游刃有余”、“踌躇满志”,West China Hospital of S.C.U.,肿瘤外科的概念,二、病理生物学概念,掌握肿瘤的病理生物学特性，是改善治疗效果的必要条件； 要求掌握： 恶性肿瘤的基本生物学特性：自主性 浸润性 转移性 肿瘤发展的不同阶段特性：癌前病变 原位癌 进展期 不同肿瘤的转移特性：淋巴转移 血循转移 同一肿瘤的不同类型特点：大体类型、分化 不同来源、不同类型肿瘤对于放化疗敏感性,West China Hospital of S.C.U.,

8、肿瘤外科的概念,三、免疫学概念,理解免疫学，是制定综合治疗策略的重要前提 “正”（免疫力）与 “邪”（肿瘤）： 此消彼长，此强彼弱，相互抗衡 扶正：正常免疫力可预防肿瘤发生，限制肿瘤扩散 祛邪：“祛邪即是扶正”-金元张从正 外科手术： 完整切除肿瘤+ 保护免疫力,West China Hospital of S.C.U.,肿瘤外科治疗决策：,综合解剖学、病理生物学和免疫状态 符合根治性、安全性和功能性的原则 强调多学科协作共同制定治疗的决策,West China Hospital of S.C.U.,预防性手术（preventive surgery） 诊断性手术 (diagnostic sur

9、gery) 根治性手术 (radical surgery) 姑息性手术 (palliative surgery) 减瘤性手术 (cytoreductive surgery) 修复与重建 (repair and reconstruction),肿瘤外科的手术分类,West China Hospital of S.C.U.,家族性腺瘤性息肉病（FAP） 溃疡性结肠炎 隐睾症 多发内分泌腺瘤综合征II型和III型 口腔/外阴白斑 乳腺小叶增生 黑痣 包茎 胃息肉,预防性手术,肿瘤外科的手术分类,切除可能恶变的病灶，防止肿瘤发生,FAP,溃疡性结肠炎,口腔白斑,乳腺小叶增生,West China Ho

10、spital of S.C.U.,探查术：开放手术（剖腹探查术 胸腔探查术等） 腔镜（胸腔镜、纵膈镜、腹腔镜等）,诊断性手术,肿瘤外科的手术分类,对经各种辅助检查不能明确诊断的患者进行的手术，包括探查术和活检术,剖腹探查术,腹腔镜探查术,West China Hospital of S.C.U.,活检术： 细针穿刺活检（fine needle biopsy） (套)针穿刺活检（ needle biopsy ）,诊断性手术,肿瘤外科的手术分类,细针穿刺活检,穿刺套针,West China Hospital of S.C.U.,活检术：B超/CT介导下穿刺活检 （EUS/CT-guided fin

11、e-needle aspiration ）,诊断性手术,肿瘤外科的手术分类,B超引导下穿刺活检,CT引导下穿刺活检,West China Hospital of S.C.U.,活检术： 切取活检（incisional biopsy） 咬取活检 (bite biopsy) 切除活检（excisional biopsy） 支气管镜超声引导下针吸活检术(TBNA）,诊断性手术,肿瘤外科的手术分类,TBNA,West China Hospital of S.C.U.,完整切除原发灶及受累组织 保证足够的切除范围 清扫区域淋巴结 切除范围、淋巴结清扫应考虑肿瘤病理生物学特性,根治性手术,肿瘤外科的手术分

12、类,完整切除原发灶及受累组织、区域淋巴结，无肉眼和镜下癌残留（R0）,直肠癌根治术 （切除范围）,West China Hospital of S.C.U.,区域淋巴结清扫意义： 清除可能存在的转移/微转移 临床病理分期的重要依据,根治性手术,肿瘤外科的手术分类,淋巴结示踪剂显示直肠癌区域淋巴结,West China Hospital of S.C.U.,前哨淋巴结(sentinel lymph node, SLN)：,根治性手术,肿瘤外科的手术分类,肿瘤细胞随淋巴回流最先到达的某个或某站的特定淋巴结,价值： 通过病检SLN有无癌转移，估计淋巴结转移情况，提供淋巴结清扫范围依据 存在假阴性，对

13、多数肿瘤手术尚处于研究阶段,West China Hospital of S.C.U.,前哨淋巴结(sentinel lymph node, SLN)：,根治性手术,肿瘤外科的手术分类,乳腺癌SLN应用: 术中取出SLN，若阴性，腋窝淋巴结转移可能性小，若阳性，则需行腋窝淋巴结清扫或放疗,West China Hospital of S.C.U.,功能保全性肿瘤根治术,根治性手术,肿瘤外科的手术分类,肿瘤病理生物学特性认识深入 肿瘤综合治疗水平提高 手术技术的进步 ,缩小手术范围、保全脏器功能的根治术,例如 直肠癌超低位前切除、结-肛吻合术 肝癌不规则切除 乳癌改良根治术 局部切除+放化疗 .

14、,West China Hospital of S.C.U.,对于无法根治性切除的肿瘤，若有严重并发症、影响生活质量的明显症状，可姑息性切除原发灶、部分转移灶(R2)或手术减轻症状,姑息性手术,肿瘤外科的手术分类,例如，直肠癌伴肝转移，并发消化道大出血 局部不可切除的结肠癌，并发肠梗阻 ,West China Hospital of S.C.U.,对于部分晚期肿瘤，当减少体内癌负荷后，有利于提高放疗、化疗、内分泌治疗等其他方法的疗效、改善预后，可行原发灶、部分转移灶切除。,减瘤性手术,肿瘤外科的手术分类,例如，晚期卵巢癌 Burkitt淋巴瘤 软组织肉瘤（恶性纤维细胞瘤、横纹肌瘤） ,West

15、 China Hospital of S.C.U.,手术切除肿瘤后需恢复器官的功能和外形，称为修复与重建,修复与重建,肿瘤外科的手术分类,例如，远端胃癌根治术后，行残胃-空肠/十二指肠吻合 乳腺癌切除后，行乳房重建 舌癌切除术后，行舌再造术 ,不能为了重建而缩小根治性手术范围！,West China Hospital of S.C.U.,对激素依赖性肿瘤，可通过切除内分泌器官使肿瘤缩小或降低复发率,肿瘤外科的手术分类,1896年，Beatson报道：晚期乳癌切除卵巢 晚期男性乳腺癌切除双侧睾丸 前列腺癌睾丸去势手术 ,内分泌器官切除术,West China Hospital of S.C.U.

16、, 良性肿瘤的外科治疗原则 完整切除 明确病理性质,肿瘤外科的治疗原则,切除范围包括肿瘤包膜及少许周围组织 应考虑功能保留，如：垂体瘤 病灶必须送病检，避免经验主义,West China Hospital of S.C.U.,明确诊断（病理诊断、临床诊断和分期） 合理制订综合治疗方案的原则 全面考虑，选择合理的术式 防止医源性播散的无瘤原则 记录及术后随访原则,肿瘤外科的治疗原则, 恶性肿瘤的外科治疗原则,West China Hospital of S.C.U.,明确诊断的原则 病理诊断：金标准 分期：国际抗癌联盟（UICC） TNM分期 临床分期（cTNM） 病理分期（cTNM） 例如，升结肠腺癌伴肝转移(cT4NxM1,IV期),肿瘤外科的治疗原则, 恶性肿瘤的外科治疗原则,West China Hospital of S.C.U.,合理制订综合治疗方案的原则 根据肿瘤的病理类型、分期及全身情况制定 多学科协作(MDT) 、个体化、合理化 术前： 早期病变