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1、,药物配伍禁忌,药品配伍（concerted application，synergy）是指当应用一种药物疗效不佳时，选择其他的药物进行合理的配伍。配伍得当，会使疗效增强、并减少毒副反应；配伍不当，会导致疗效降低，产生毒副反应，甚至致人死亡。,药品配伍的原则,1. 安全性 2. 有效性 根除致病原，治愈疾病；延缓疾病进程；缓解临床症状； 预防疾病发生；避免某种不良反应的发生；调节人的生理功能。 3. 经济性 4. 适当性 药品配伍最基本的要求是将适当的药品，在适当的时间，经适当的途径，给适当的患者，使用适当的疗程，达到适当的治疗目标。,一、中药配伍禁忌,包括中药材、中药注射液及中西药物合用的配伍
2、禁忌三个方面。 （一）中药饮片配伍禁忌 中药相恶、相反配伍，可降低疗效，产生不良反应或毒性作用，称为配伍禁忌。概括为“十八反”和“十九畏”，广为传诵。 十八反：甘草反大戟、甘遂、海藻、芫花；乌头反半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白及；藜芦反人参、沙参、玄参、丹参、苦参、细辛、芍药。 十九畏：硫黄畏朴硝，水银畏砒霜，狼毒畏密佗僧，巴豆畏牵牛，丁香畏郁金，川乌草乌畏犀角，牙硝畏三棱，官桂畏石脂，人参畏五灵脂。,十八反、十九畏诸药，历代皆遵为配伍禁忌，但其中部分药物与实际应用有些出入，就是曾作为宋代国家法定方剂标准的局方中，仍可找到17个含“十八反”、14个含“十九畏”的内服方。这些方剂大多用于治疗痼疾、险
3、症。 从中国药典规定的不宜用药品种来看，尚未有突破中药“十八反”和“十九畏”的范畴。其不同之处是硫黄与朴硝、甘草与海藻、人参与五灵脂未作不宜同用的规定。,尽管“十八反”、“十九畏”是自古以来中医临床经验的总结，但限于当时的社会条件及科学水平，限于医生用药方法及病人情况不同等因素，对这些配伍禁忌既要看到它的合理性，也要看到它的片面性。应该应用现代科学技术方法对其进行深入细致的研究，探讨其变化机理，更好地为人民健康服务 。,（二）中药注射液配伍禁忌,随着中药注射液品种增多及临床广泛使用，尤其与抗生素配伍治疗感染性疾病，其不合理的配伍及配伍后产生的变化随之增多。 中药注射液中常含有生物碱、皂苷、黄酮
4、、蒽醌、多糖，以及一些未除尽的大分子杂质，它们在配伍混合后会发生一些物理、化学变化，产生沉淀或外观颜色变化。,双黄连注射剂,【功效主治】清热解毒，辛凉解表。用于急性上呼吸道感染、急性支气管炎、急性扁桃腺炎、轻型肺炎见上述证候者。 【药物组成】 黄芩、连翘、金银花。 黄芩苷 R=葡萄糖醛酸,双黄连注射剂的配伍禁忌,双黄连注射剂与环丙沙星、维生素C、庆大霉素、卡那霉素、红霉素、吉他霉素、妥布霉素、氢化可的松配伍， pH发生变化，产生沉淀。 双黄连粉针剂溶于0.9%氯化钠溶液，再加入氨苄青霉素颜色即刻变深；若加入硫酸阿米卡星颜色变为棕黑色。,茵栀黄注射液与0.9%氯化钠注射液配伍时，黄芩苷含量下降，
5、微粒增加，不宜配伍；与四环素类、二甲弗林混合立即浑浊，与红霉素混合2 h产生浑浊，与钙剂配伍产生沉淀。,穿琥宁注射液,在酸性条件下不稳定，当与硫酸阿米卡星、盐酸环丙沙星等注射液配伍后产生沉淀。,综上所述，中药注射液成分比较复杂，一种药液中就含有多种成分，在与其他药物配伍时需特别慎重，临床应用前应充分了解合并后的结果，制定合理的给药方案。,二、西药配伍禁忌,药理性,物理性,化学性,分类,（一）药理性配伍禁忌,处方：西米替丁针合用氨基糖苷类抗生素； 西米替丁针合用克林霉素。 结果：呼吸抑制。 分析：西米替丁、氨基糖苷类抗生素、克林霉素均能与神经肌肉接头处突触前膜上的钙结合部位结合，而阻断乙酰胆碱的
6、释放，产生神经肌肉接头阻断作用。联合应用时对肌肉神经阻断作用加强，有可能引起呼吸抑制，危及生命，故合用时一定注意。一旦发生呼吸抑制情况，应立即注射氯化钙以对抗。 另外，这类药与麻醉剂合用，易引起呼吸肌麻痹，临床应用也应注意。,2种药物联合应用，可能产生增效（相加、协同）或减效（拮抗）作用。 如阿莫西林/克拉维酸钾抗菌作用提高。但是再和氨基糖苷类合用时，会降低氨基糖苷类的药效；和MTX合用时，会降低MTX肾清除率，从而增加毒性；和避孕药合用时，可干扰避孕药的肠肝循环，从而降低避孕药的药效。,（二）、物理化学变化,产生变化的主要原因 1. pH的改变：注射液pH值是一个重要因素，在不适当的pH下，
7、有些药物会产生沉淀或加速分解。常用输液：等渗氯化钠（pH约6.45）；GNS（pH约5.5）；5%葡萄糖注射液的pH为3.25.5。如青霉素G在混后pH4.5的溶液中在4小时内损失10，而在pH3.6时，一小时即损失10；。 pH对药物稳定性影响极大。葡萄糖氯化钠注射液（pH3.5-6.0）则H+相差约320倍。很多药物在这种 pH辐度中易产生变化。,产生变化的主要原因（续）,2.缓冲容量： pH对于配伍禁忌影响虽然很大，但药液混合产生的pH是受注射剂中所有成份的缓冲能力决定的（有些加入缓冲剂）。缓冲剂抑制pH变化能力的大小称为缓冲容量。有些输液中含有阴离子如乳酸根等，它们有一定缓冲容量。在酸
8、性溶液中沉淀的药物，在含有缓冲能力的弱酸溶液中常会出现沉淀。如5硫喷妥钠10ml加入生理盐水或林格氏液（500ml）中不产生变化，但加入5葡萄糖或含乳酸盐的葡萄糖液中则析出沉淀，这是由于具有一定低pH并有一定缓冲容量的溶液，使混合后的pH下降至药物沉淀的范围以内所致。,产生变化的主要原因（续）,3.溶媒组成的改变：注射剂有时为了有利于药物溶解、稳定而采用非水性溶媒如乙醇、丙二醇甘油等。当这些非水性溶媒的注射剂加入输液（水溶液）中时，由于溶媒组成的改变而析出药物。如氯霉素注射液（含乙醇、甘油等）加入5葡萄糖注射液中时往往析出氯霉素。但输注液中氯霉素的浓度低于0.25%则不致析出沉淀。,产生变化的
9、主要原因（续）,4.电解质的作用：例如两性霉素B在水中不溶，在强酸性及强碱性溶液中能溶解（1mg/ml）本品的注射用水的溶液为胶体分散，只能加在5葡萄糖注射液中静滴。如果在电解质的输液中则易发生盐析作用而产生沉淀。 5.注射液之间的相互作用：除将两种以上的注射液混合以外，还常常将两种以上的注射液加入输液中一起作静注。两种注射液混合后更容易出问题。这方面的配伍变化，大部分是由于pH改变的影响。,产生变化的操作原因,混合的顺序：有些药物混合时产生沉淀现象可用改变混合顺序的方法来克服。如1g氨茶碱与300mg菸酸配合，先将氨茶碱用输液稀释至100ml，再慢慢加入菸酸则可达到澄明的溶液，如先将两种药液
10、混合后稀释则会析出沉淀。,产生变化的操作原因（续）,配合量：配合量的多少影响到浓度，产生沉淀与浓度有关。如阿拉明注射液与氢化可的松琥珀酸钠注射液，在0.9%NS或5GS中各为100mg/L时，观察不到变化。但浓度为300mg/L氢化可的松琥珀酸钠与200mg/L阿拉明时则出现沉淀。,产生变化的操作原因（续）,反应时间：许多药物在溶液中的反应有时很慢，个别注射液混合后数小时才出现沉淀，所以在短时间内使用完是可以的。但作用输液的时间有长有短，一般在4小时内应输完。如需要入的量较大时，可分为几次输入，每次重新配合，这样还可减少输液被污染的机会。,产生变化的操作原因（续）,温度：反应速度受温度影响很大
11、，一般每升高10反应速度增24倍。通常输液过程中温度波动不大。但须注意注射液混合后注射（输入）前这段时间要短，如将粉末或冻干剂制成贮备溶液时，此浓溶液应贮存于冷暗处，以防止因湿度过高或时间过长而变质。,产生变化的操作原因（续）,光敏感性：有些药物对光是敏感的，如两性霉素B、呋喃妥因钠、磺胺嘧啶钠、核黄素，四环素类雌性激素类药物。两性霉素B的液体应以黑纸遮好，避免强光照射。 输液管中的反应：输液管约30mL,两种不能配伍的药物可能在其中发生反应。,青霉素的稀释,肉眼看不见的变化 如青霉素钠可以用生理盐水稀释而不能用GS或GNS稀释。 原因分析：青霉素在pH4时就开环水解，而药典规定GS的pH为3
12、.2-6.5；GNS的为3.5-5.5。生理盐水为4.5-7.0 即使用生理盐水配制，放置时间越短越好，还有室温上升，都会加速水解反应速度。,酸性药物和碱性药物配伍,在输液瓶中最常见的变化是浑浊（沉淀），这其中最大原因是pH发生变化 常见酸性药物和碱性药物配伍后产生沉淀。 如头孢噻肟钠和硫酸阿米卡星混合后产生浑浊。,头孢噻肟钠Cefotaxime Sodium,又名头孢氨噻肟，凯福隆,硫酸阿米卡星,酸性药物和碱性药物配伍,头孢类钠盐与碳酸氢钠、甲硝唑、氨茶碱、呋塞米、止血敏、拉贝洛尔、万古霉素、西咪替丁、环丙沙星类、氨基苷类都可能产生沉淀。,酸性药物和碱性药物配伍,注意：凡是药物的钠盐、钾盐与
13、硫酸、盐酸、硝酸、酒石酸、枸橼酸盐混合时都要防止相互作用产生沉淀。有时虽然由于浓度、温度等原因当时未产生沉淀，但是要防止延时发生反应，即在输液过程中发生反应。,酸性药物和碱性药物配伍,如氟康唑氯化钠注射液，pH值4.0-6.0 与氨苄西林钠（pH8.0）混合，会发生延迟浑浊；与两性霉素B、呋塞米（是加氢氧化钠和氯化钠制成的注射液）、葡萄糖酸钙都会发生延迟浑浊。,发生颜色改变,原因：主要是发生氧化反应。溶液的pH改变、光线、温度都可加速反应。 1.酚类药物：肾上腺素、吗啡、维生素E、己烯雌酚、PAS-Na等。 2.具有还原性醇酮基：氢化可的松类、甘露醇等。 3.烯醇：维生素C极不稳定，易被氧化生
14、成黄色的糠醛。 4.巯基、二硫键、硫杂环：二巯丙醇、卡托普利、盐酸氯丙嗪。,重酒石酸去甲肾上腺素,盐酸异丙肾上腺素,均含有儿茶酚胺结构，与碳酸氢钠混合易使其氧化变质，生成醌型化合物肾上腺素红呈红色，并可进一步聚合成棕色多聚物，故应避免与碱性药物配伍。,肾上腺素红,棕色多聚物,实例 1：维生素C-使用最广泛的注射剂,维生素C Vitamin C,化学名：L（+）苏阿糖型-2,3,4,5,6五羟基-2- 己烯酸-4-内酯，又名抗坏血酸。,主要化学性质：,本品在水溶液中存在互变异构现象，以烯醇式为主，3-氧代物极不稳定。,本品在无氧条件下也发生脱水，水解和脱羧反应而生成糠醛，并聚合呈黄色。,维生素C
15、制剂,在制片剂时，应采用干法制粒，以免水解。 在配制注射液时，应使用二氧化碳饱和的注射用水，并控制pH在5.0-6.0之间，和加入EDTA和焦亚硫酸钠或半胱氨酸等作为稳定剂；通入二氧化碳或氮气等惰性气体置换安瓿液面上的空气。应密闭避光贮存 为了提高维生素C的稳定性，可制成维生素C磷酸酯，以利贮存和制剂。,与维生素C产生配伍变化的制剂,1.多种微量元素注射液配伍浑浊变色。 2.与碱性药物配伍均要小心！有报导磷霉素钠与维生素C 、止血敏配伍会变色。 3.在输液管中的反应 在临床输入过程中发现，输完1袋维生素C或维生素B6后（加入5葡萄糖注射液250ml），再更换注射用盐酸头孢甲肟（注射用盐酸头孢甲
16、肟2g加入09氯化钠注射液250ml）时，莫菲滴管内立刻出现白色混浊现象，甚至阻塞针头。更换输液顺序，结果与上述的结果相同。这说明，立肖均与维生素C或B6均存在配伍禁忌。,实例2：乳酸环丙沙星氯化钠注射液,乳酸环丙沙星注射液属静脉给药，但在静脉药物配伍“禁忌表”中查不到该药的配伍变化情况。 药典规定pH3.5-4.5 分析：能与碱性药物配伍吗？ 碳酸氢钠、氨茶碱、氨苄西林钠、,与氨苄青霉素,报导患者用乳酸环丙沙星0.2克静脉输注，当换输氨苄青霉素组药物约3分钟，即发现输液管中出现晶柱状结晶现象，甚至堵塞针头。后来，再取乳酸环丙沙星注射液与氨苄青霉素稀释液直接混合，3分钟后出现晶柱透明结晶，若将液体加热至5080，结晶不能溶解，放置24小时后仍为晶柱状透明结晶。,与头孢哌酮钠,乳酸环丙沙星注射液与头孢哌酮钠注射液联合应用时，可以产生乳白色混浊。乳酸环丙沙星注射液与注射用头孢哌酮钠均为酸性溶液，二者直接混合使溶液pH值下降，出现混浊，加入碱性溶液后pH值升高，溶液变清，稳定性增加。
