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1、精神科病历书写,内容大纲,病历书写规范 一、病历的定义 二、病历的功能 三、相应的法律、法规 四、病历书写基本规范的调整内容、时限要求、增加内容和要求 五、“解读” 病历书写基本规范相关内容 六、电子病历及机打病历 七、小结,精神科病历书写 一、病史采集 二、躯体检查 三、精神检查的书写 四、辅助检查 五、初步诊断及拟诊讨论 六、诊疗计划 七、日常病程记录 八、小结如何写好精神科病历,第一部分内容,病历书写规范,病历/病案定义,什么是病历/病案？病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历/病案的定义在卫生部文件中做了
2、明确的定义，我们还可以把它简单的理解为：医务人员通过病历的记录、书写、描述了依法执业的过程，符合法律、法规、行业标准、医、教、研、防、管、医疗保险的要求，内容全面、准确、完整、信息表达流畅，有可利用性，装订整理，质检、疾病分类、归档待用。,病历/病案的功能,患者再诊疗的参考，临床经验的积累。 书写专业论文的资料，完成科研课题的信息数据。 教科书的编写。 刑事或民事伤害案件中的证据。 商业保险理赔的根据。 医保付费凭据。 医疗鉴定依据。 医疗损害赔偿诉讼中医方、患方举证的重要依据。,法律、法规,侵权责任法法律层面病历/病案重要性。 病历书写基本规范规范医疗行为。 卫生部制定的病历书写基本规范20
3、10年3月1日起施行。2002年颁布的病历书写基本规范（试行）废止 投诉管理办法对病历/病案新要求。,病历书写基本规范调整内容,时间记录改为24小时制。 门急诊病历书写要使用蓝黑、碳素墨水。 “住院志”改称为“入院记录”。 “诊断依据及鉴别诊断”改为“拟诊讨论”。 病程记录由五天改为三天。,病历书写基本规范时限要求,首次病程：8小时 首次查房：48小时 手术记录：术后24小时 阶段小结：住院满月当日 死亡记录：死亡后24小时,住院记录：24小时 出院记录：出院24小时 术后病程：术后即刻 抢救记录：抢救后6小时 死亡讨论：死亡后1周,病历书写基本规范增加内容和要求,急诊留观记录有明确要求（15
4、） 病危（重）通知书（27） 有创诊疗操作记录（9） 手术安全核查记录 （16） 疑难病历讨论记录、术前讨论记录、死亡讨论记录中增加“主持人小结”的内容（4，12，22） 手术同意书必须有“经治医生”和“术者”的双签名（23）,病历书写基本规范解读,第一章 基本要求 第二章 门(急)诊病历书写内容及要求 第三章 住院病历书写内容及要求 第四章 打印病历内容及要求 第五章 其他,第一章 基本要求,第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。,第
5、一章 基本要求,第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。,第一章 基本要求,第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因
6、病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,第三章 住院病历书写内容及要求,第十八条入院记录的要求及内容 (三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果（对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引
7、号(“”)以示区别）、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 （与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。）,第三章 住院病历书写内容及要求,第十八条入院记录的要求及内容 (七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 精神科精神检查,第三章 住院病历书写内容及要求,第二十二条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。,第三
8、章 住院病历书写内容及要求,第二十三条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。 第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。,第三
9、章 住院病历书写内容及要求,第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。,电子病历及机打病历,电子病历基本规范于2010-2-27由卫生部颁布。2010-4-1日生效。 实行电子病历和电子签名还很遥远。 机打病历存在电脑中等于没写。 不允许拷
10、贝病历。 打印错误的处理问题。,小结,病历/病案是医疗文书也是法律文书 医务人员要高度重视病历/病案的价值。 病历/病案决定医疗纠纷成败。 病历/病案是评估医疗质量和安全的信息载体。,第二部分内容,精神科病历书写,病史采集（概述）,病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互联系和影响。病史采集和精神检查有时需交叉和反复进行，才能得到满意的结果。主要过程如下： 病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。 分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容（“去伪存真”），最终形成有条理的病史材料。 病史的记录：病史记录是
11、在前两个环节后进行，是在有条理地分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。,病史采集,询问知情者 病史格式及内容 采集病史应注意的事项,询问知情者,沟通 家属提供病史结合医生重点询问,家属提供病史时易出现的情况,过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。 强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。,家属提供病史时易
12、出现的情况,提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。 提供情绪和行为的异常多，忽视患者思维和内心的异常体验。在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。,病史格式及内容,1. 一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。,病史格式及内容,2. 主诉 ：主要精神症状及病程（就诊理由）。 书写要求：精炼，有鲜明语种特点。 首次患病的
13、主诉书写格式：症状+时间。 多次患病（2次以上）的主诉书写格式：复起（复发或发作性）+症状+时间+总病程n年。,病史格式及内容（2.主诉）,举例：精神分裂症 1）首次患病住院： （急起）疑人害，称被外力控制2周。 （渐起）孤僻少语，生活懒散，闭门不出4年。 2）多次患病住院： 复发疑人议论，称人害己2月，总病程3年。,病史格式及内容（2.主诉）,举例：情感障碍 1）首次患病住院： 兴奋话多,易激惹与情绪低落,哭泣交替发作2年。 2）多次患病住院： 复发兴奋话多、易激惹、睡眠少1月,总病程2年。 3）情绪低落、兴趣丧失、少语少动1年余。,病史格式及内容,3. 现病史:为病史的重要部分。按发病时间
14、先后描述疾病的起始及其发展的临床表现。主要包括以下内容： 1）发病条件及发病的相关因素 2）起病缓急及早期症状表现,病史格式及内容,3. 现病史: 3）疾病发展及演变过程：按时间先后纵向描述，内容包括：发病前的正常精神活动状况；疾病的首发症状、症状的具体表现及持续的时程、症状间的相互关系、症状的演变及其与生活事件、心理冲突、所用药物之间的关系；社会功能变化；病程特点，为进行性、发作性还是迁延性等。,病史格式及内容,3. 现病史: 4）既往与之相关的诊断、治疗用药及疗效详情。 5）病时的一般情况,病史格式及内容(3.现病史）,范例1：患者于2009年下半年始无明显诱因渐渐出现精神异常，主要表现敏
15、感多疑：陪同母亲逛街，称后面的车子是跟踪自己的；独自呆在家里，称外面有人在监视自己的一举一动；与朋友外出购物，称有人在偷偷尾随自己；过年家家户户放烟花，患者称烟火是故意为她放的。平时会说一些不切实际的话，如“全世界就属我最有钱”；“世界是我的，都要听我指挥”等。经常称有鬼缠身，有人害她。感觉周围不安全，家里的一切物品都有毒。将家具从三楼抛到一楼；把新买的液晶电视烧掉，称电视里在放男女不雅照；让装修工把空调拆下来，烧掉外机，称空调有毒。父母生病不让家人买药，称全世界的药都是假的。行为怪异，,病史格式及内容(3.现病史）,范例1：（续前）到超市购物随意，买蛋糕、糖、巧克力等各式各样的点心，说“我要
16、品尝一下，看是不是真的，是不是假冒伪劣产品”。每天不上班，到马路上捡垃圾，再在垃圾桶旁将垃圾烧掉。有时则收拾好一包衣服，买酒精烧掉，说衣服有毒。夜间不肯入睡，又哭又笑，不停自言自语，说一些新闻，国际大事及“高科技，还魂术”等难以理解的话，影响周围邻居休息。家人无法管理患者故将其送入我院，门诊拟“精神分裂症？”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自行料理，无伤人、自伤、外走行为。,病史格式及内容(3.现病史）,范例2：患者于2002年下半年无明显诱因渐渐出现精神异常，表现敏感多疑，怀疑丈夫有外遇，遇见丈夫与异性接触,便反复询问丈夫喜不喜欢人家，是什么关系，纠缠不休。感觉别人的一举一动在针对自己，别人看待自己的眼神及表情很异样，远远看见有人在交谈，便疑心是在议论自己。称有人谋害家人，尤其是会害自己的儿子，反复叮嘱丈夫好好照顾儿子。易激惹，稍不顺心便发脾气，经常与丈夫发生争执，摔东西，有时打自己的脸，当时送入宜春精神病院，诊
