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1、第三十八章 周围血管疾病,目标,1熟悉下肢静脉曲张的诊断和鉴别诊断。 2了解血栓闭塞性脉管炎的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。 3了解急性动脉栓塞、血管损伤和急性深静脉血栓形成的诊断和治疗原则。 4了解下肢淋巴水肿(象皮腿)的诊断要点和治疗原则。,下肢静脉疾病,下肢静脉解剖及生理 单纯性下肢静脉曲张 下肢深静脉血栓形成,下肢静脉曲张,下肢静脉解剖及生理 下肢静脉血流能对抗重力向心回流，主要依赖于： 静脉瓣膜向心单向开放功能 肌关节泵 其他因素：胸腔吸气期与心脏舒张期产生的负压作用；腹腔内压升高及动脉搏动压力向邻近静脉传递。,静脉瓣膜解剖结构,静脉曲张分类 原发性（单纯性）：深静脉正常 继发性：
2、深静脉病变或动静脉瘘的合并症,1.病因和发病机制,遗传因素可导致静脉壁薄弱和静脉瓣膜缺陷。 长期站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘等，可增加血柱重力。 离心愈远的静脉承受的静脉压愈高，因此曲张静脉在小腿部远比大腿部明显。,浅静脉曲张：下肢皮下迂曲扩张的血管，随病变程度而范围不同，主要为大隐静脉及其属支曲张，管径大于4mm 肿胀、疼痛、酸胀、沉重感 皮肤改变：内踝周围色素沉着，甚至溃疡 （特点：以大隐静脉曲张为多见） 曲张，肿胀，疼痛，皮肤色素,临床表现,临 床 表 现 Clinical Manifestations,患肢酸胀不适，易疲劳，久立或午后感觉加重 受累静脉隆起、扩张、迂曲，
3、尤以大隐静脉走行区域为重 病程较长者，踝部皮肤常呈现营养性改变，包括皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着，甚至湿疹和溃疡形成,体格检查：,大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）： 患者平卧，抬高下肢使静脉排空，大腿根部扎止血带，阻断大隐静脉 然后让患者站立，10秒钟内释放止血带，如出现自上而下的静脉逆向充盈，提示瓣膜功能不全。 如在未放开止血带前，止血带下方的静脉在30秒内已充盈，则表明有交通静脉瓣膜关闭不全。,大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）,A.平卧抬起患肢，在大腿上部结扎止血带； B.站立放松止血带浅静脉充盈为阳性（示瓣膜病损）,深静脉通畅试验（Perth
4、es试验）：,正常人：用止血带阻断大腿浅静脉主干，嘱患者用力踢腿或做下蹬活动连续1020次。此时，曲张静脉排空。 深静脉不通畅：如在活动后浅静脉曲张更为明显，张力增高，甚至有胀痛，则表明深静脉不通畅。,天大地大,Perthes试验,交情颇深,交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）：,患者仰卧，抬高受检下肢，在大腿根部扎止血带。 然后从足趾向上至胭窝缚缠第一根弹力绷带，再自止血带处向下，缠绕第二根弹力绷带。 患者站立，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下继续缚缠第二根弹力绷带，如果在两根绷带之间的间隙内出现曲张静脉，即意味着该处有功能不全的交通静脉,柏氏试验 Pratt试验-rat（老鼠）,检查
5、交通支瓣膜功能 目前少用 柏氏试验,小结：几种试验,Pratt试验交通静脉 Perthes试验深静脉通畅 Trendelenburg试验大隐静脉瓣功能 交通静脉瓣功能 静脉系统,A.交通支静脉瓣膜功能 B.大隐静脉瓣、小隐静脉瓣、交通支静脉瓣功能 C.下肢功能 D.深静脉功能 E.浅静脉功能 Trendelenburg试验可检查（ ） Perthes试验可检查（ ） Pratt试验可检查（ ）,某女，40岁，教师，右下肢静脉迂曲扩张15年，长期站立有酸胀感，近2年右足靴区颜色加深，肿胀，大隐静脉瓣膜功能试验（+），深静脉通畅试验（），诊断可能是（ ） A.单纯性下肢静脉曲张 B.原发性下肢深静
6、脉瓣膜功能不全 C.下肢深静脉血栓形成 D.动静脉瘘 E.血栓性浅静脉炎,实验室检查：,超声多普勒、容积描记、下肢静脉压测定和静脉造影检查等，可以更准确地判断病变性质,3.鉴别诊断,（1）原发性下肢深静脉瓣膜功能不全： 症状相对严重，做下肢活动静脉测压试验时，站立活动后压力不能降至正常。 最可靠的检查方法是下肢静脉造影，下肢静脉曲张行静脉造影显示静脉全程通畅呈直桶状，能够观察到深静脉瓣膜关闭不全的特殊征象。,下肢静脉曲张行静脉造影显示静脉全程通畅呈直桶状，提示（ ） A.单纯性下肢静脉曲张 B.动静脉瘘 C.交通支瓣膜功能不全 D.下肢深静脉血栓形成后遗症 E.原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,（
7、2）下肢深静脉血栓形成后遗综合征： 在深静脉血栓形成的早期，浅静脉扩张属于代偿性表现，伴有肢体明显肿胀。 在深静脉血栓形成的再通过程中，由于瓣膜遭破坏，静脉血液逆流及静脉压升高导致浅静脉曲张，并伴有活动后肢体肿胀。 彩色超声多普勒或下肢静脉造影检查有助于鉴别。,（3）动静脉瘘： 患肢皮肤温度升高，局部有时可扪及震颤或有血管杂音，浅静脉压力明显上升，静脉血的含氧量增高。在先天性动静脉瘘，患肢常比健肢长且增粗。,治 疗 Treatment,（1）非手术疗法：仅能改善症状，适用于：病变局限，症状轻微又不愿手术者；妊娠期发病；症状虽然明显，但手术耐受力极差者。 主要包括患肢穿弹力袜或弹力绷带，借助远侧
8、高而近侧低的压力差，以利回流，使曲张静脉处于萎瘪状态。此外，还应避免久站、久坐，间歇抬高患肢。,（2）硬化剂注射和压迫疗法：利用硬化剂注入曲张静脉后引起的炎症反应使之闭塞。适用于少量、局限的病变，或作为手术的辅助疗法，处理残留的曲张静脉。硬化剂渗漏可造成组织炎症、坏死或进入深静脉引起血栓形成。,手术治疗,适应证：用于下肢浅静脉瓣膜和交通支瓣膜关闭不全而深静脉通畅者Perthes试验阴性 禁忌证：深静脉阻塞而浅静脉代偿性曲张者为手术绝对禁忌征 手术方式：一般采用大隐静脉高位结扎加分段剥脱术 术后并发症：切口出血及血肿形成；股静脉损伤；隐神经损伤,下肢静脉曲张病人手术前应做的深静脉通畅试验，又称（
9、 ） A.Trendelenburg试验 B.Perthes试验 C.Pratt试验 D.Buerger试验 E.Finkelstein试验,处理下肢大隐静脉曲张的根本办法是（ ） A.穿弹力袜或用弹力绷带 B.硬化剂注射和压迫疗法 C.高位结扎和抽剥大隐静脉，并结扎功能不全的交通静脉 D.内科药物治疗 E.仅行静脉瓣膜修复术,并发症及其治疗,血栓性浅静脉炎：可用抗生素及局部热敷治疗。症状消退后，应施行静脉曲张的手术治疗。 溃疡形成：处理方法：创面湿敷，抬高患肢以利于回流，溃疡愈合后手术治疗。较大或较深的溃疡，经上述处理后溃疡缩小，周围炎症消退，创面清洁后也应做手术治疗，同时清创植皮，以缩短创
10、面愈合期。 曲张静脉破裂出血：多发生于足靴区及踝部。抬高患肢和局部加压包扎，一般均能止血，必要时可以缝扎止血，以后再做手术治疗。 并发症小结：炎症；溃疡；出血,下肢静脉曲张的主要并发症是（ ） A.深静脉血栓形成 B.深静脉瓣功能不全 C.小腿溃疡 D.小腿丹毒 E.足部溃疡,下肢深静脉血栓形成,1.病因 静脉损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成的三大因素。 静脉直接损伤时，内膜下层及胶原裸露，内皮及其功能损害，启动内源性凝血系统，同时血小板聚集、黏附，形成血栓。,血流缓慢的外因有：久病卧床，术中、术后以及肢体固定等制动状态及久坐不动等。 血液高凝状态：妊娠、产后或术后、创伤、长期
11、服用避孕药、肿瘤组织裂解产物等，使血小板数增高，凝血因子含量增加而抗凝血因子活性降低，导致血管内异常凝结形成血栓。 深静脉血栓形成最常见于下肢深静脉,深静脉血栓形成最常见于（ ） A.上肢深静脉 B.上腔静脉 C.下腔静脉 D.门静脉 E.下肢深静脉,临床表现,根据急性期血栓形成的解剖部位分型： 中央型，即髂-股静脉血栓形成。主要表现为起病急骤，全下肢明显肿胀，患侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛，浅静脉扩张，患肢皮温及体温均升高。 周围型，包括股静脉血栓形成及小腿深静脉血栓形成。下肢肿胀一般并不严重。局限在小腿部的深静脉血栓形成，表现为突发小腿剧痛，患足不能着地踏平，行走时症状加重，小腿肿胀且有深
12、压痛，做踝关节过度背屈试验可导致小腿剧痛（Homans征阳性）。,混合型，即全下肢深静脉血栓形成。 全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、胭窝、小腿肌层都可有压痛，常伴有体温升高和脉率加速（股白肿）。 如病程进展，肢体极度肿胀，对下肢动脉造成压迫以及动脉痉挛，导致下肢动脉血供障碍，出现足背动脉和胫后动脉搏动消失，进而小腿和足背往往出现水疱，皮肤温度明显降低并呈青紫色（股青肿），处理不及时可发生静脉性坏疽。,股青肿,根据临床病程演变分型：,闭塞型：疾病早期，深静脉腔内阻塞，以严重的下肢肿胀和胀痛为特点，伴有广泛的浅静脉扩张，一般无小腿营养障碍性改变。 部分再通型：病程中期，深静脉以闭塞为主，伴有早期再
13、通。肢体肿胀与胀痛减轻，但浅静脉扩张更明显，或呈曲张，可有小腿远端色素沉着出现。 再通型：病程后期，深静脉大部分或完全再通，下肢肿胀减轻但在活动后加重，明显的浅静脉曲张、小腿出现广泛色素沉着和慢性复发性溃疡。 再发型：在已经再通的深静脉腔内，再次急性深静脉血栓形成。,诊断与鉴别诊断,一侧下肢突发肿胀，胀痛、浅静脉扩张，都应怀疑下肢深静脉血栓形成。 辅助检查： 超声多普勒检查：可判断下肢主干静脉是否有阻塞。可显示静脉腔内强回声、静脉不能压缩，或无血流等血栓形成的征象。,放射性核素检查：能检出早期的血栓形成，可用于高危患者的筛选检查。 下肢静脉顺行造影：能直接显示静脉形态作出确定诊断。 预防和治疗
14、 预防：治疗针对高危因素鼓励患者经常做四肢的主动运动和早期离床活动，是主要的预防措施。,治疗,分为非手术治疗和手术取栓两类 非手术疗法：包括一般处理、溶栓、抗凝和祛聚疗法。 一般处理：卧床休息，抬高患肢，适当使用利尿剂，以减轻肢体肿胀。当全身症状和局部压痛缓解后，即可进行轻便活动。起床活动时，应穿弹力袜或用弹力绷带。 溶栓疗法：病程不超过72小时的患者，可给予溶栓治疗。常用药物为尿激酶。 抗凝疗法：抗凝剂有肝素和香豆素衍化物（华法林）。 祛聚疗法：右旋糖酐、阿司匹林、双嘧达莫（潘生丁）和丹参等，能扩充血容量、稀释血液、降低黏稠度，又能防止血小板凝聚，因而常作为辅助疗法。,手术疗法,常用于髂-股静脉血栓形成而病期不超过48小时者。对于病情继续加重，或已出现股青肿征象者，即使病期较长，也应采用手术取栓力求挽救肢体。手术方法主要是采用Fogarty导管取栓术，术后辅用抗凝、祛聚疗法2个月，防止再发。,并发症,肺栓塞，大块肺栓塞可以致死，应十分重视。 经外周静脉途径，将带有滤网的金属支架放入下腔静脉，可以阻止下肢深静脉内脱落的血栓进入下腔静脉，防止肺栓塞的发生。,溶栓治疗时间小结 心梗- 6-12H 下肢深静脉血栓- 72H 肺栓塞- 14天,
