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1、第十二章 急性中毒,本章重点,中毒、急性中毒概念 清除尚未吸收的毒物的方法 促进已经吸收毒物的排除方法 有机磷中毒洗胃注意事项 有机磷中毒“阿托品化”的临床表现 有机磷中毒“阿托品中毒”的临床表现 有机磷中毒应用胆碱酯酶复能剂的观察与护理 有机磷中毒“反跳”的先兆症状,概念 中毒(poisoing)：某此物质接触人体或进入人体后，在一定条件下，与体液、组织相互作用，损坏组织，破坏神经及体液的调节功能，使正常生理功能发生严重障碍，引起一系列症状体征，称中毒。 毒物(toxicant)：能引起中毒的外来物质称为毒物。 急性中毒(acute poisoing)：是指有毒的化学物质短时间内或一次超量进
2、入人体而造成组织、器官器质性或功能性损害。,第一节 概述,一、病因与中毒机制 （一）病因 1、职业性中毒 2、生活性中毒,中毒途径,皮肤、粘膜、呼吸道、消化道。,（二）病因与中毒机制,（二）毒物的吸收、代谢和排除 毒物进入人体的途径 1、经消化道吸收 胃和小肠是主要吸收场所 影响毒物吸收的主要因素：胃肠道的pH值，毒物的脂溶性，电离难易度 影响毒物吸收的次要因素：胃内容物的量，胃排空时间，肠蠕动。,（二）毒物的吸收、代谢和排除 毒物进入人体的途径 2、经呼吸道吸收 3、经皮肤黏膜吸收 速度慢，不能经健康皮肤吸收 吸收因素：脂溶性毒物，腐蚀性毒物，局部皮肤有损坏，环境高温、高湿、皮肤多汗等情况,
3、（二）毒物的吸收、代谢和排除 毒物的代谢 肝脏代谢。氧化、还原、水解、结合 毒物排泄 肾脏排泄：主要途径 呼吸道排出：气体或易挥发；原形 消化道排除：重金属、生物碱 皮肤排除 腺体：汗腺、唾液腺、乳腺、胆道排除。,（三）中毒机制 1、局部组织刺激腐蚀作用 2、缺氧： 肺、脑、心肌。 3、麻醉作用：可通过血脑屏障，抑制脑功能。 4、抑制酶活力：有机磷抑制胆碱酯酶。氰化物细胞色素氧化酶。3、重金属抑制含巯基酶。 5、干扰细胞膜或细胞器的生理功能 6、竞争受体,病情评估与判断,（一）病情评估 1、病史 神志清问本人；神志不清或企图服毒问家属 生活性服毒者病史询问 怀疑食物中毒时询问 怀疑CO中毒时询
4、问 职业性中毒的询问,2、临床表现： （1）皮肤粘膜症状。 皮肤灼伤。强酸、强碱、硫酸黑色、硝酸黄色、过氧乙酸无色。 皮肤粘膜紫绀。亚硝酸盐、磺胺、非那西丁。 口唇粘膜樱桃红。一氧化碳、氰化物中毒。 大汗、潮湿。有机磷中毒。 皮肤出血,瘀斑及肌肉颤动.敌鼠钠盐中毒。,(2)眼部症状 瞳孔缩小：有机磷中毒 瞳孔扩大：阿托品 视力模糊：甲醇、 （3）呼吸系统症状 刺激症状：强酸雾、甲醛 呼吸气味：呼出气体似蒜臭味 呼吸浅慢：安眠药及一氧化碳 呼吸加快：有机磷农药及酒精中毒,（4）循环系统症状 血压过低、休克：氯丙嗪类、安眠药、奎宁、奎尼丁。 心律失常：心动过速、心动过缓：肾上腺素、洋地黄制剂有关
5、心搏骤停：洋地黄 （5）消化系统症状 呕吐、腹泻等症状，重者可致胃肠穿孔及出血坏死性肠炎 恶心、呕吐物颜色、气味 口腔炎：汞蒸气、有机汞化合物 肝脏受损：毒蕈、四氯化碳中毒可损伤肝脏引起黄疸、转氨酶升高、腹水,（6）神经系统 中毒性脑病：有机磷、一氧化碳 中毒性周围神经病：铅、砷中毒 燥动不安 四肢抽搐 低钾性软瘫 昏迷 （7）泌尿系统症状 肾小管坏死：四氯化碳 肾缺血：休克的毒物 肾小管堵塞：磺胺类结晶 （8）血液系统疾病 溶血性贫血：申化氢、苯胺 白细胞减少，再生障碍性贫血：氯霉素、抗肿瘤药 出血：阿斯匹林、氯霉素 （9）发热：抗胆碱药、二硝基酚、棉酚,常见毒物中毒的临床表现见表12-1-
6、自学,病情评估与判断,3、辅助检查 血液检查 外观：褐色（亚硝酸盐、苯胺）粉红色（砷化氢） 生化检查：肝功能异常（四氯化碳、硝基苯、毒蕈）；肾功能异常（氨基糖甙类抗生素、蛇毒、生鱼胆）；低钾血症（可溶性钡盐、棉酚、氨茶碱、排钾利尿剂）,3、辅助检查 尿液检查 肉眼血尿：影响凝血功能的毒物 蓝色尿：亚甲蓝 绿色尿：麝香草粉 橘色尿：氨基比林 灰色尿：酚或甲酚 结晶尿：扑痫酮、磺胺 镜下血尿或蛋白尿：升汞、生鱼胆 毒物的检测 血、尿、粪、呕吐物、剩余食物 尽早送检,病情评估与判断,（二）病情判断 1、病人一般情况 2、毒物品种和剂量、中毒时间、院前处置 3、有无严重并发症 深度昏迷严重心律失常高血
7、压或休克呼吸功能衰竭高热或体温过低肺水肿吸入性肺炎肝功衰竭癫痫发作少尿或肾功能衰竭,救治与护理,（一）、立即终止接触毒物 1、迅速脱离有毒环境 2、维持基本生命 （二）清除尚未吸收入的毒物 1、吸入性中毒急救：通风呼吸道通畅 防舌后坠吸氧、呼吸机、高压氧 2、接触性中毒：去衣物 除去肉眼可见毒物清水、肥皂水（毛发、皮肤皱褶、指甲）忌用热水或水量少进行擦洗。眼 清水、生理盐水 注：皮肤接触腐蚀性毒物时冲洗可达1530分钟,救治与护理,（一）立即终止接触毒物 1、迅速脱离有毒环境 2、维持基本生命 （二）清除尚未吸收入的毒物 1、吸入性中毒急救：通风呼吸道通畅 防舌后坠吸氧、呼吸机、高压氧 2、接
8、触性中毒：去衣物 除去肉眼可见毒物清水、肥皂水（毛发、皮肤皱褶、指甲）忌用热水或水量少进行擦洗。眼 清水、生理盐水 注：皮肤接触腐蚀性毒物时冲洗可达1530分钟,3、食物性中毒急救：催吐、洗胃、导泻、灌肠、吸附剂. 催吐禁忌症（1）昏迷、惊厥状态（2）腐蚀性毒物中毒（3）原有食管胃底静脉曲张、主动脉瘤、消化性溃疡病者（4）年老体弱、妊娠、高血压、冠心病、休克者。 方法：机械性催吐，药物性催吐 体位：左侧头低，患儿俯卧 注意事项：空腹服毒饮水500毫升，注意体位、防窒息，严格掌握禁忌症。,洗胃 适应症:一般在服毒后6小时内洗胃效果最好 禁忌症：腐蚀性毒物中毒正在抽搐、大量呕血者原有食管静脉曲张或
9、上消化道大出血病使者,洗胃液的选择,洗胃液的选择 保护剂：牛奶、蛋清、米汤、植物油 溶剂：液体石蜡150200毫升 吸附剂：活性碳2030克加水200毫升胃管注入 解毒剂：1：5000高锰酸钾或2%碳酸氢钠 中和剂：镁乳、氢氧化铝凝胶；食醋 沉淀剂：乳酸钙作用于氟化物,救治与护理,导泻：临床常用2040克硫酸钠溶于20毫升水中，一次口服，30分钟无导泻作用，在追加500毫升水。 25%硫酸钠3060毫升 50%硫酸镁4080毫升（肾功不全、呼吸抑制、昏迷、磷化锌、有机磷中毒晚期） 灌肠：导泻无效、口服中毒6小时以上 合理应用吸附剂：,3、促进已吸收的毒物排出 （1)、利尿:补液（200-400
10、毫升/小时）、使用利尿剂、碱化尿液、酸化尿液 （2）、供氧：一氧化碳中毒特效 （3)、血液净化：血液透析、血液灌流、血浆置换,救治与护理,（四）特效解毒剂应用 1、金属中毒解药（依地酸钙钠）；2、高铁血红蛋白症解毒药（亚甲蓝）；3、氢化物中毒（亚硝酸盐硫代硫酸钠）；4、有机磷杀毒剂中毒；5、中枢神经系统解毒（钠洛铜、氟马西尼）,救治与护理,（五）对症治疗： 1、高压氧治疗 2、保持呼吸道通畅并给予必要营养支持 3、预防感染 4、对症治疗,救治与护理,（六）护理措施 1、即刻护理措施 保持呼吸道通畅 及时清除呼吸道分泌物 根据病情给予吸氧 必要时气管插管 2、洗胃 严格掌握洗胃的禁忌症、适应症
11、洗胃前做好各项准备工作，洗胃时规范操作，严密观察。拔管时注意、拔管后洗胃后整理、观察、记录防治洗胃并发症,病情观察 及时发现患者神志、瞳孔改变，及早发现脑水肿及酸碱失衡 密切观察生命体征及神志的变化，呼吸形态改变及时发现各种心律失常 密切观察皮肤变化 详细记录出入水量、尿液的性质、量，口渴情况及皮肤颜色、弹性、出汗情况 严重呕吐、腹泻者详细记录必要时留取标本 注意电解质、血糖、肝肾功能、血气分析结果,救治与护理,4、一般护理 休息及饮食 口腔护理 对症护理 心理护理 5、健康教育 加强防毒宣传 不吃有毒或变质食物 加强毒物管理,第二节 急性有机磷杀虫药中毒的救护,可分为四大类： 1、剧毒类：如
12、:甲拌磷、内吸磷 2、高毒类：氧化乐果、敌敌畏 3、中度毒类：敌百虫、乐果 4、低毒类：锌硫磷,一、病因 （一）生产及使用过程中毒 由于防护不当由皮肤和呼吸道吸收中毒 （二）生活性中毒 二、毒物的吸收、代谢及排出 主要经胃肠、呼吸道、皮肤和粘膜吸收，吸收后迅速分布于全身各器官，以肝脏浓度最高，肾、肺脾次之，肌肉、脑最少。 三、中毒机制 有机磷酸根与胆碱酯酶活性部分结合，使酶失去活性，造成乙酰胆碱蓄积，引起胆碱能神经兴奋，而后转为抑制，出现毒蕈样或烟碱样症状或体征,三 病情评估与判断,（一）中毒史 有机磷中毒呼吸有特殊大蒜样臭味 敌敌畏、敌百虫中毒呕吐物中带有特殊芳香味 （二）临床表现 1、局部
13、表现： 皮肤接触、呼吸道吸入、眼部接触 2、毒蕈碱样症状：主要表现腺体分泌亢进和平滑肌痉挛。 呼吸系统、消化系统、心血管系统 瞳孔括约肌收缩瞳孔缩小,（二） 临床表现,3、烟碱样症状（N样症状） 是由于乙酰胆碱在横纹肌神经接头处过度蓄积，持续刺激突触后膜上烟碱受体所致 4、中枢神经系统症状 5、中间综合征：出现在急性中毒症状缓解1-4天或2-7天，以肌无力为突出症状. 累计部位：肢体近段肌肉、曲颈肌、颅神经运动支配的肌肉也受累，阿托品治疗无效。 6、迟发性神经精神症状:个别病人在急性中毒症状消失2-3周可出现肢体末梢神经炎、下肢瘫痪、四肢瘫痪,（三） 辅助检查 1、特异性检查：全血胆碱酯酶活力
14、鉴定 2、常规检查：血尿常规、心电图,（二）病情判断,1、轻度中毒 以毒蕈贱样症状为主，血胆碱酯酶活力降为为70%-50% 2、中度中毒 出现典型毒蕈碱样症状和烟碱样症状，血胆碱酯酶活力降为为50%-30% 3、重度中毒 除典型毒蕈碱样症状和烟碱样症状外，出现脑水肿、肺水肿、呼吸衰竭、抽搐、昏迷，血胆碱酯酶活力降为30%以下,四 救治与护理,（一）救治原则 1、迅速清理毒物 （1）经呼吸道及皮肤吸收者：敌百虫中毒忌用2%碳酸氢钠 （2）眼部污染：用2%碳酸氢钠或生理盐水冲洗，时间大于10分钟，滴1%阿托品1-2滴 （3）口服吸收者应尽早催吐、洗胃 2、紧急复苏,四 救治与护理,2、尽早应用有效
15、解毒剂 解毒剂应用原则：早期、足量、联合、重复用药 （1）抗胆碱药：有机磷农药中毒最常用的药物，代表药阿托品 阿托品使用原则：早期、足量、快速、反复、直至出现“阿托品化” 使用方法 阿托品化的指标：达到了对抗毒蕈样症状的剂量 “阿托品化”的临床表现：瞳孔较前散大并不在缩小，腺体分泌物减少，无汗，口干、皮肤干燥、颜面潮红、心率增快、肺部啰音显著减少或消失。 阿托品化减少用药或停用。 阿托品中毒：“阿托品”化未及时减少用药或停用。 阿托品中毒的临床表现：瞳孔较前明显扩大、颜面潮红、皮肤干燥；原意识清楚的病人出现意识模糊、谵妄、幻觉、狂躁不安、抽搐或昏迷；心动过速，同时伴有尿潴溜,四 救治与护理,(
16、2)胆碱酯能复活剂：常用的药物有解磷定、氯磷定、双复磷。首选氯磷定、次选解磷定，可恢复胆碱酯酶活性。 3.对症支持治疗,（二） 护理措施,1、即刻护理措施：维持有效通气功能 2、洗胃护理 洗胃时间宜早，需反复洗胃，直至水清无有机磷的特殊气味为止。 毒物不明时可采用清水洗胃，毒物明确而无禁忌者可用2%碳酸氢钠或1：5高锰酸钾溶液洗胃。 敌百虫中毒禁忌用碱性溶液洗胃，因为敌百虫遇碱后可变为毒性更强的敌敌畏。 对硫磷忌用高锰酸钾洗胃，因为对硫磷氧化后可变为毒性比本身强300倍的对氧磷。 洗胃操作过程中，需密切观察病情变化，如发生呼吸、心搏骤停须立即停止洗胃。,（二） 护理措施,2、病情观察 （1）应用阿托品观察与护理 （2）应用胆碱酯酶复能剂的观察与护理 早期使用：持续时间一般不超过72小时 首次足量：不仅疗效好、恢复快、而且重复用药次数及用药总量均
