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1、,大 咯 血,广州中医药大学第二临床医学院 中医急诊学教研室 张文青,大咯血,提纲,案例,陶某，女，67岁，主诉：咯血反复10余年，再发2小时”。症状：2小时前突起咳嗽，咯血，色鲜红，约150ml，胸闷，口微渴，无发热畏寒，无胸痛心悸，无气促。舌红，苔薄黄，脉细弦略数。曾在外院经支气管造影示“右支气管下叶后段、左支气管上叶后段及下叶均见囊状或柱状扩张”。血、尿、粪三大常规正常，粪便潜血（）；电解质、血沉：正常；痰未找到抗酸杆菌。,大咯血,什么病？如何治疗？,概念,咯血 是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，血经口排出。,大咯血,喉,概念,西医,大咯血,中 医,大咯血,中 医,大咯血,实证咯血，若
2、病久不愈，可转化为虚证。 出血之后，已离经脉而未排出体外的血液，蓄结而为瘀血，瘀血又会妨碍新血的生长及气血的正常运行。,临床表现,大咯血,1.症状：咯血 可有胸闷、气急、咽痒、咳嗽等先兆。 如果出血量多，患者常伴烦躁、神色紧张、胸闷气急、发绀。 严重的咯血可造成失血性休克或窒息。,临床表现,大咯血,2.体征 咯血开始时患侧肺野呼吸音常减弱、粗糙或出现湿性啰音，健侧肺野呼吸音多正常。 局限于较大支气管部位的哮鸣音，提示有致该处支气管不完全阻塞的疾病存在。,临床表现,大咯血,辅助检查,大咯血,大咯血,辅助检查,大咯血,诊 断,鉴别诊断,大咯血,1.与口腔、鼻、咽部出血鉴别 先查口腔与鼻咽部，观察局
3、部有无出血灶。 鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶。 鼻腔后部出血，经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，患者感到咽部有异物感，用鼻咽镜检查，即可确定。,要点,诊断思路,治疗,治疗目标,治疗,治疗思路,根据治疗原则，立即对直接威胁生命的危险因素采取急救措施，制定治疗方案； 迅速恢复和维持病人的生命体征，稳定病情，防止其恶化； 在救治的同时，尽快进行病因诊断，实施有针对性的治疗方法。,西医,治 疗,（一）一般治疗 卧床休息 患侧卧位，头低脚高位； 镇静 消除恐惧紧张心理，如地西泮2.5mg，口服，或地西泮针剂10mg肌注； 镇咳 频发或剧烈咳嗽者，可给予镇咳药，必要时口服可待因1530mg；
4、但对年老体弱者，慎用； 加强护理和观察 血压、血氧、心率。,西医,治 疗,（二）止血药物应用 一般止血药：维生素K、酚磺乙胺、氨基乙酸、氨甲苯酸、巴曲酶、云南白药等； 垂体后叶素； 血管扩张剂：酚妥拉明、硝酸甘油、普鲁卡因、氯丙嗪等。,西医,治 疗,1.一般止血药 主要通过改善凝血机制，加强毛细血管及血小板功能而起作用。 鉴于临床大咯血多是由于支气管或肺血管破裂所致，故上述药物一般只作为大咯血的辅助治疗药物。 氨甲苯酸(止血芳酸、PAMBA)：0.2g10%葡萄糖液40ml静推，23次/d,西医,治 疗,2.垂体后叶素 该药迅效收缩肺的小动脉和毛细血管作用，减少血流量，减少咯血。 用法：510
5、U +10%葡萄糖液体40 ml, 缓慢静注(1015min注毕)；或垂体后叶素1020U+5%葡萄糖液250500m1，静滴。必要时68h重复1次。 若出现头痛、心悸、胸闷、腹痛、便意及血压升高等副反应时，应注意减慢静注或静滴速度。 对患有高血压、冠心病、动脉硬化、肺心病、心衰以及孕妇，均应慎用或不用。,西医,治 疗,3.血管扩张剂 扩张肺血管，降低肺动脉压。 同时体循环血管阻力下降，回心血量减少，肺内血液分流到四肢及内脏循环当中，起到“内放血”的作用。造成肺动脉和支气管动脉压力降低，达到止血目的。 对于使用垂体后叶素禁忌的患者尤为适用。,西医,治 疗,（三）特殊手术治疗 介入治疗： 选择性
6、支气管动脉栓塞(BAE) 球囊导管闭塞出血支气管 纤支镜检和治疗 外科手术：内科保守治疗无效，能耐受手术,中医,治 疗,中医治疗原则:迅速止血为要法 虚者以益气摄血为主 实者以清热,泻火,凉血为主,中医,治 疗,1.一般治疗：吸氧、镇静 2.止血 药物：云南白药、三七粉、紫地宁血散、白芨粉 针炙： 实证泻鱼际、补尺泽；针大陵、郄门 虚证灸涌泉 3.防治厥脱：参麦针、参附针、黄芪针、参附芪针。,咯血,肺热壅盛,清肝泻火凉血止血,清热泻肺化痰止血,阴虚肺燥,滋阴清热润肺止血,肝火灼肺,泻白散 合黛蛤散,泻白散合小陷胸汤,百合 固金汤,实证,虚证,治 疗,中医,急救,症状 咯血中突感胸闷、呼吸困难、烦躁、咯血不畅 体征 面紫绀、大汗、张口瞠目、气管广泛痰鸣,窒息的抢救,急救,处理 1.体位引流，头低脚高；有窒息先兆，立即采取头低足高45的俯卧位，拍击背部促进血液流出。 2.吸引器、纤支镜吸血块。 3.紧急气管插管、气管切开并行机械通气。 4.吸氧：高浓度氧。 5.呼吸心跳停止者，心肺复苏。 6.纠酸、扩容、抗脑水肿、抗感染。,窒息的抢救,1.大咯血的概念 2.大咯血的诊断和鉴别诊断 3.大咯血的治疗原则 4.大咯血的急救处理 5.大咯血的辨证论治 6.大咯血出现窒息的处理,复习思考题,
