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1、1,开放手术vs腔镜手术 - 普外科三病区业务简介,日照市人民医院 普外科三病区 惠希增,2,普外科三病区专业特色： 胃肠道、肛肠疾病及腹壁疝。 尤其胃肠道肿瘤，注重综合治疗，手术规范，远期效果好，处于领先水平。 腹壁疝，引用最先进的治疗 理念，与国内最高水平同步。 在保持传统技术优势的基础 上，逐步开展腹腔镜手术。,目录,开放手术介绍 MDT的开展 腹腔镜微创技术 小结与展望,一、开放手术(胃癌根治术),进展期胃癌的手术治疗： 过去：胃大部切除术加大网膜切除（D1） D2淋巴结廓清术为金标准。 D3+根治术,开放手术(胃癌根治术),开放手术(胃癌根治术),手术时间2006年1月10日,开放手
2、术(胃癌根治术),开放手术(胃癌根治术),开放手术(胃癌根治术),手术时间2007年7月18日,开放手术(胃癌根治术),较高难度胃癌手术,腹腔联合脏器切除： 全胃切除、脾脏 切除、胰体尾切除、 横结肠部分切除等。,实例一：,患者陈某某，女，66岁 术前诊断：胃体癌（局部晚期） 手术方式：全胃切除术+胰体尾、脾脏切除术 预后：至今无瘤生存五年半。,实例二：,患者王某某，男，58岁 术前诊断：胃体癌（T4N1M0） 手术方式：全胃切除术+胰体尾、脾脏、横结肠部分切除术。 预后：生存1.5年。,较高难度胃十二指肠手术,胰十二指肠切除 +肝脏部分切除术,实例三：,患者王某某，男，58岁 术前诊断：十二
3、指肠间质瘤（巨大）并肝转移 手术方式：胰十二指肠切除术+右肝叶部分切除术。 预后：至今生存4年。,较高难度胃十二指肠手术,较高难度胃十二指肠手术,胰十二指肠切除 +右半结肠切除术,实例四：,患者于某某，男，65岁 术前诊断：十二指肠癌侵及横结肠 手术方式：胰十二指肠切除术+右半结肠切除术。 预后：至今生存1年。,胃癌手术质控标准(普外科三病区),胃癌根治性切除术原则要求 手术远近切缘的距离 淋巴结清扫范围 淋巴结检出25枚（45枚以上） 术中平均出血量200ml 严重外科并发症5% 规范完整的病理报告 非计划二次手术率2%,开放手术(胃癌根治术),预后:5年生存率（国内文献报告） 期胃癌规范治
4、疗8295%。 期为50% 期为1530% 期为2% 我们科室在国内较早开展了胃癌扩大根治术（按照日本的胃癌规约）,淋巴结清扫彻底、规范，复发率降低，远期效果较好，5年生存率为60%以上。,开放手术(胃癌根治术),精细认真的手术操作 规范完整的淋巴结清扫术 重视围手术期处理（Fast Track加速康复外科新理念） 重视营养支持与营养治疗 新辅助化疗（MDT） 精准、精细、精心,二、开放手术（直肠癌根治术TME）,开展规范全直肠系膜切除术（TME），术后复发率低于6%。 手术操作追求精细化，注意保护、保留盆腔植物神经，患者术后排尿及性功能明显改善，也改善了生活质量。 我们是在国内较早认识、并开
5、展此手术的单位之一。 论文发表在中华泌尿外科杂志。 日照市科技进步二等奖。,开放手术（直肠癌根治术TME）,保留盆腔自主神经,三、疝开放手术（腹膜前间隙修补）,疝的治疗： 传统疝修补：Ferguson术式、Bassini术式、Marcy术式等 低张力修补：Shouldice术式 补片 无张力修补（李金斯坦手术） 腹膜前间隙修补术（Kugel术、Ugahary术）：该术式是目前国内外最先进的修补方式，最符合生物及力学原理，效果最好。 颠覆了既往的手术方式和手术理念。,疝开放手术（腹膜前间隙修补）,腹股沟区的内面观： Fruchand的耻骨肌孔概念： 上界：弓状下缘， 下界：耻骨上肢支， 内侧界：
6、腹直肌外侧缘 外侧界：髂腰肌。,耻骨肌孔 三重三角结构,最符合生物及力学 原理，效果最可靠,疝开放手术（腹膜前间隙修补术）,腹膜前间隙修补术的优势： 局麻完成 切口小（34cm） 术后恢复快 最符合生物及力学原理，效果最好 颠覆了既往的手术方式和手术理念 目前国内外最先进的修补方式,疝开放手术（腹膜前间隙修补）,2014年12月9日，成功为一名99岁高龄患者（合并脑梗塞、冠心病、动脉粥样硬化等多种疾病，心肺功能差，手术风险大）实施腹膜前间隙疝修补术。 术后第4日顺利出院，也是我科疝修补手术年龄最大的病人。,患者孙某与我科部分医护人员,疝开放手术（腹膜前间隙修补）,四、MDT的率先开展与转化医学
7、,MDT团队 外科医生 肿瘤科医生 胃肠内科医生 影像科医生 病理科医生 麻醉科医生 护士 发挥优势专科，制定最佳方案。,胃癌的MDT,实例： 牟某某，男，65岁 术前诊断：胃底癌（T3N1M0） 新辅助化疗：两个周期 手术方式：全胃切除术,新辅助治疗前,新辅助治疗后,直肠癌的MDT（直肠癌根治术）,肿瘤科支持，对中低位直肠癌（中晚期）术前新辅助治疗：化疗、放疗。 肿瘤瘤体缩小、 TNM分期降低、 提高R0切除率、 提高保肛率、 降低术后复发率。,治疗前,治疗后,保肛率上升 局部复发率下降,术前放化疗,综合全院的优势 发挥专科特长 制定出合理的治疗路径 提升技术水平 有利于青年医师的快速进步
8、增加病人的依从性 病人最终受益,微创外科是外科的发展方向之一 腹腔镜手术是微创外科的代表 微创外科不仅仅指腹腔镜手术 微创理念应贯穿任何外科手术操作,五、腹腔镜微创技术,1901年Ott首次用窥阴器观察腹腔 1901年Kelling完成气腹下膀胱镜检查 1910年Jacobaeus首次使用“laparoscopy” 1918年Goetze报道使用气腹针 1924年Zollikofer推荐使用CO2建立气腹 1938年Veress发明带弹簧穿刺针 1960年Karl Storz发明冷光源 1963年Semm设计了气腹机 1966年制造出第一套Hopkins内镜,腹腔镜技术的发展史,1986年Mu
9、he报道首例腹腔镜胆囊切除术 1987年Mouret首次展示腹腔镜胆囊切除术录像 1991年1月香港钟尚志医师在广州完成大陆首例腹腔镜胆囊切除术 1991年2月云南荀祖武医师独立完成大陆首例腹腔镜胆囊切除术 1992年后陆续开展肠道、脾脏、肝脏、胰腺等手术,腹腔镜手术的发展史,腹腔镜在普外科领域的应用现状,已被广泛应用： 胃肠外科疾病手术 疝修补手术 胆道系统手术 腹部闭合伤和急腹症手术 部分肝脏、脾脏手术 乳腺、甲状腺、甲状旁腺手术 部分进展期肝癌、胰腺癌等手术 开腹可完成的手术腹腔镜几乎均能完成,胃溃疡穿孔修补 胃大部切除术 胃癌根治术 肥胖症减容手术 胃底折叠术 阑尾切除 左、右半结肠切
10、除术,乙状结肠切除 全结肠切除术 直肠癌全系膜切除术 小肠粘连松解 美克尔憩息切除术 疝修补术,腹腔镜胃肠手术,技术培训与人才储备,6名医师接受培训： 协和医院 齐鲁医院 北医三院 华山医院 长海医院 医院培训中心 反复观看手术视频 动物实验,腹腔镜结直肠癌根治术,腹腔镜结直肠癌根治术优势明显： 1、镜下手术视野放大数倍，解剖结构更加清楚、 2、术中操作更加精细、出血少、 3、切口小、疼痛轻、创伤小、 4、恢复快、 5、效果与开腹手术相似,腹腔镜结直肠癌根治术,肠系膜下血管“脉络化”后高位结扎,腹腔镜直肠癌根治术（TME）,盆腔分离,腹腔镜直肠癌根治术（TME）,结直肠切断、吻合,腹腔镜直肠癌
11、根治术（TME）,腹腔镜直肠癌根治术（TME）,腹腔镜疝修补术,（1）完全腹膜外修补术（TEP） （2）经腹腹膜前疝修补术（ TAPP） （3）腹膜内补片植入疝修补术（IPOM）,腹股沟区的内面观： Fruchand的耻骨肌孔概念 上界：弓状下缘， 下界：耻骨上肢支， 内侧界：腹直肌外侧缘 外侧界：髂腰肌。,腹腔镜疝修补术,分离间隙：Retzius间隙、 Bogrus间隙、髂外侧间隙,游离疝囊并腹壁化,置入补片并铺开 完整覆盖肌耻骨孔,腔镜手术切口 传统手术切口,美国胃肠内镜外科医师学会（SAGES）和欧洲内镜外科学会（EAES）腹腔镜技术用于急腹症诊治指南和共识（治疗阑尾炎为金标准和A级推荐
12、）。 2015年我科共开展腹腔镜阑尾切除术165例，均取得良好效果。 腹腔镜阑尾切除创伤小、恢复快。,腹腔镜阑尾切除术,腹腔镜阑尾切除术,腹腔镜阑尾切除术,建立Trocar孔 结扎、切断系膜 结扎、切断阑尾根 部 取出阑尾,腹腔镜阑尾切除术,腹腔镜阑尾切除术,常规手术：切口56厘米： 阑尾变异较多，寻找困难， 术中脓液冲洗不彻底， 切口靠近感染灶，极易感染， 需切开、缝合腹壁各层， 术后恢复较慢。 腹腔镜手术：0.5厘米和1厘米的三个小Trocar孔： 术中探查方便、直观，尤其肥胖病人、女性病人， 切口远离感染灶， 基本避免了切口感染的发生， 术后一两天就可以出院，住院时间短。,微创技术的质疑
13、,要传承，又要创新， 还要与时俱进！ 默片电影大师卓别林曾竭 力反对有声电影。 今天看来，默片电影无论有多优 秀都成为历史，不可能主宰电影艺 术的主流！,腹腔镜开展数量,腹腔镜开展数量,今后发展规划,腹腔镜胃癌根治术 肥胖与代谢性疾病 食管反流性疾病,其他腔镜及微创技术,3D腔镜 Notes手术 达芬奇机器人,其他腔镜及微创技术（3D腔镜）,其他腔镜及微创技术（3D腔镜）,其他腔镜及微创技术（NOTES）,2008年4月17日 美国 第一例经口行阑尾切除并取出阑尾，体表不留疤痕,其他腔镜及微创技术（NOTES）,自然腔道（NOTES）术式： 经口腔、直肠、阴道等自然腔道，完成腹腔手术，体表不会
14、留下任何瘢痕，亦称无瘢痕手术。 齐鲁医院牛军教授为无瘢痕外科第一人。经阴道腔镜行胆囊切除术，获省科技进步二等奖。,其他腔镜及微创技术（达芬奇机器人）,其他腔镜及微创技术（达芬奇机器人）,机器手臂较腹腔镜器械更加灵活，操作简单，定位准确，而且具有多个自由度，可进行360旋转，并能滤过震颤，完成更高难度的精细化操作。,其他腔镜及微创技术（达芬奇机器人）,临床终点指标（end point ）,降低死亡率、并发症 改善生命质量 缩短住院时间 减少治疗费用 最佳效益价格比 （效益指标）,新概念的嫁接,MDT多学科合作 外科技术、术前治疗 Fast Track加速康复外科新理念 Damage Control损伤控制 综合安全管理（手术安全核查等）,科室发展,腹腔镜技术是一门新发展起来的微创技术，是未来手术方法发展的一个必然趋势。 不断提高每位医生的腹腔镜技术水平，扩大腹腔镜手术范围，普及腔镜技术在我科的应用。,逆水行舟不进则退，科室发展同样如此。 科室靠什么立足、不断壮大？,科室发展,乘风破浪，勇立潮头,科室靠什么立足、不断壮大,感谢聆听！,
