第五讲晶状体病

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1、晶状体病,西安交通大学医学院一附院 秦莉,学习要求,1. 掌握白内障的概念和分类 2. 掌握年龄相关性白内障的临床表现，手术适应症和术式选择，无晶状体眼的屈光矫正 3.了解先天性、外伤性、代谢性、并发性白内障的概念，临床表现和治疗原则 4. 了解晶状体脱位的临床表现和治疗,一 概述,1.晶状体为双凸面,无血管的透明组织. 2.营养主要来自房水. 3.它的作用是屈光和调节. 4.主要病变是透明性和位置的改变，晶状体混浊称为白内障。,晶状体的基本结构,正常成人晶状体的切面,二 白内障(cataract),(一)定义:晶状体混浊称为白内障. (二)分类: 1.按病因 2.按发病年龄 3.按晶状体混浊

2、形态 4.按晶状体混浊部位 5.按晶状体混浊程度,三、年龄相关性白内障 （age-related cataract),定义：是在中老年开始发生的晶状体混浊。随年龄增加而患病率也增加。 病因：白内障形成的病理机制不完全清楚，氧化损伤是其共同途径。主要学说包括： 氧化应激 渗透应激 蛋白质凝聚等,临床表现,自觉渐进性,无痛性视力减退.常见双眼 发病,但程度不一致. 据混浊部位分为三类: 皮质性白内障 核性白内障 囊膜下白内障,皮质性白内障(cortical cataract),最常见.按其发展过程分为4期: 1.初发期( incipient stage)：晶状体皮质出现空泡、水裂、板层分离、楔形混

3、浊、一般不影响视力，进展缓慢，数年进入下一期。 2.膨胀期(intumescent stage)：又称未熟期 (immature stage)，晶状体吸收水分，体积增大，呈不均匀灰白色混浊。虹膜前移，前房变浅，可诱发青光眼。视力明显下降，眼底看不清。,皮质性白内障(cortical cataract),3.成熟期(mature stage)：晶状体全混浊。视力为眼前手动或光感。眼底窥不见。 4.过熟期(hypermature stage)：成熟期后时间过长，晶状体纤维液化呈乳白色，棕黄色核沉于囊下方,前房深，虹膜震颤，称为Morganian白内障。液化皮质漏出可诱发葡萄膜炎，继发晶状体溶解性青

4、光眼，晶状体脱位.。,老年皮质性白内障楔状混浊,老年皮质性白内障楔形混浊,老年型白内障初发期,老年性白内障成熟期,老年性白内障过成熟期,晶体溶解性青光眼,核性白内障(nuclear cataract),较皮质性少见。发病年龄早，进 展缓慢，表现为晶状核混浊,由浅 黄、棕黄至棕黑色。代表核不同 程度的混浊。,核性白内障,后囊膜下白内障 (subcapsular cataract),后囊膜下浅层皮质出现棕黄色混 浊,为致密小点,外观似锅巴状，早期即影响视力。,后囊膜下白内障,后囊下型白内障,后囊膜下白内障,诊断：散瞳后检查见晶状体混浊，诊断确立。,治疗：目前尚无疗效肯定的药物，当白内障影响工作和生

5、活时，考虑手术,先天性白内障 （congenital cataract）,定义：儿童出生时或出生后第一年内发生的晶状体混浊。 病因：1.遗传占1/3患者。 2.母亲怀孕前三月宫内感染，主要 是病毒感染。 3.母亲孕期用药,如糖皮质激素，磺胺 类药物，x线照射。 4.母亲孕期患有代谢性疾病：糖尿病 5.1/3原因不明。,临床表现,可为单眼或双眼，多数为静止型。根据晶状体混 浊部位，形态和程度分类。 根据形态分为：前极白内障 后极白内障 冠状白内障 点状白内障 绕核状白内障 核性白内障 全白内障 膜性白内障,先天性核性白内障,先天性核性白内障,先天性冠状白内障,先天性冠状及绕核性白内障,点状白内障

6、（蓝色）,先天性点状白内障,缝状白内障,先天性板层白内障,先天性前极白内障,诊断：据晶状体混浊形态和部位诊断,治疗：恢复视力，减少弱视和盲目的发生. 1.对视力影响不大的,不手术,定期观察. 2.对影响视力的尽早手术,防止弱视发 生. 3.手术后无晶状体眼,应进行屈光矫正和视 力训练,防止弱视.促进融合功能 的发育. 方法:眼镜,角膜接触镜, 人工晶体植入.,外伤性白内障 (traumatic cataract),由于眼球遭受钝挫伤、穿通伤、辐射性损伤和电 击伤等外伤引起的晶状体混浊，称为外伤性白内 障，多见于儿童或青年人，常单眼发病。 1.眼球钝挫伤所致白内障 2.眼球穿通伤所致白内障 3.

7、眼球辐射性损伤所致白内障 4.电击性白内障 治疗：对视力影响不大的局限混浊暂不手术,定期观察。 影响视力的或晶状体破裂皮质进入前房者手术。,外伤性白内障,外伤性白内障,代谢性白内障,因代谢障碍引起的晶状体混浊称为代谢性 白内障。 常见有：1.糖尿病性白内障 (diabetic cataract) 2.半乳糖性白内障 (galactose cataract) 3.手足搐搦性白内障 (tetanic cataract),糖尿病性白内障,为糖尿病的并发症，一种发生在年轻 人的，多为1型糖尿病患者称为真性糖 尿病白内障。另一种发生在年龄较大 的，多为2型糖尿病患者的年龄相关性 白内障，但与单纯的年龄相

8、关性白内 障相比，发生较早，进展较快，容易 成熟。,半乳糖性白内障,为常染色体隐性遗传，患儿缺乏半乳 糖-1-磷酸尿苷转移酶和半乳糖激酶， 使半乳糖不能转化为葡萄糖而在体内 聚集。可在患儿生后数日或数周内发 生。,手足搐搦性白内障,由于血清钙过低引起。多由于先天性 甲状旁腺功能不足，或甲状腺手术中 损伤甲状旁腺，或因营养障碍，使血 清钙过低，低钙造成晶状体代谢障 碍，发生白内障。临床典型改变为手 足搐搦，骨质软化和白内障。,并发性白内障,由于眼内疾病引起的晶状体混浊，见 于眼部炎症或退行性变，影响到晶状 体的营养和代谢，导致混浊。常见于 葡萄膜炎，视网膜色素变性，视网膜 脱离，青光眼，眼内肿瘤

9、，高度近视 及低眼压等。,并发性白内障,并发性白内障,药物及中毒性白内障,长期应用或接触对晶状体有毒性 的药物，或化学药品可导致晶状 体混浊，常见的药物有糖皮质激 素，氯丙嗪，缩瞳剂等，化学药 物有三硝基甲苯，二硝基酚，萘 和汞等,糖皮质激素性白内障,后发性白内障,指白内障囊外摘除术后，或外伤性白 内障部分皮质吸收后所形成的白内障 后囊混浊。当后发障影响视力时可激 光或手术切开或切除瞳孔区后囊膜。,后发性白内障,后发性白内障,YAG激光后囊切开,白内障治疗,至今尚无明确有效的药物。治疗的主要手段仍然是手术。根据不同的病因学说，常有以下药物： 1 辅助营养类药物 2 醌型学说相关药物 3 抗氧化

10、损伤药物 4 中医中药等,白内障及人工晶状体手术,（一）白内障手术的时机 当视力下降影响到工作和生活时即可进行手术。 矫正视力低于0.3即为低视力. 同时要考虑术者的技术条件.,(二)术前检查,1.全身:a:血压控制在正常或接近正常范围 b:糖尿病患者血糖控制在8.3mmol/l 以下 c:进行胸透,心电图除外相关疾病 d:肝功,血,尿常规及出凝血检查,2.眼部,A:视力.远,近裸眼视力及矫正视力. 光定位及红绿色觉. B:裂隙灯下常规检查,注意晶状体的混浊部位,核的颜色(颜色越深,核越硬.) 核硬度分为5级: 级：透明，无核，软性 级：核呈黄白色或黄色，核软 级：核呈深黄色，中等硬度核 级：

11、核呈棕色或琥珀色，硬核 级：核呈棕褐色或黑色，极硬核 注意角膜内皮和虹膜有无炎症,晶状体核硬度分级,术前眼部检查（接上）,C:测量眼压 D:冲洗泪道 E:测角膜曲率及眼轴,计算人工晶体度数 F:有条件作角膜内皮计数及视觉电生理检查,手术方法,1.白内障囊内摘除术(intracapsular cataract extraction,ICCE) 将包括囊膜在内的晶状体完整摘除. 2.白内障囊外摘除术(extracapsular cataract extraction,ECCE)摘除白内障,但保留晶状体后囊膜.,手术方法,3.超声乳化白内障吸除术(phacoemulsification)应用超声能量

12、将混浊晶状体核和皮质乳化后吸出,保留晶状体后囊的手术方法. 4.激光乳化白内障吸除术(laseremulsification)应用激光对混浊的晶状体核和皮质进行切割然后吸出. 最佳方法:白内障囊外摘除术+后房人工晶体植入术,手术方法,5.人工晶体植入（intraocular lens implantation） 期植入:白内障摘除后立即进行 期植入:白内障摘除与植入人工晶体不在同一次手术. 按植入人工晶体的位置分为前房型,后房型 按其制造材料可分为硬质和软质晶体,植入人工晶体,植入折叠式人工晶体,人工晶体植入后,人工晶体植入后,人工晶体植入后,人工晶体移位,外伤引起的人工晶体襻移位,白内障摘除

13、术后无晶状体眼的视力矫正,白内障摘除术后无晶状体眼呈高度远视状态.一般达+1014D须采取措施矫正视力. 1.人工晶体(IOL）后房型者物象放大0.22%，术后可迅速恢复视力及双眼单视，无环形暗点，周边视野正常。 2.眼镜:为高度的球面镜片,使物像放大25%30%,不能用于单眼白内障术后,造成物象不等,不能融合而复视 3.接触镜:物象放大7%12%,可用于单眼,操作较麻烦.,手术步骤,1. 麻醉 2. 切口 巩膜隧道切口 透明角膜隧道切口,3.连续环形撕囊,4.水分离与水分层,5.超声乳化晶状体核,激光乳化晶状体核,6.吸除晶状体皮质,7.人工晶体植入,传统ECCE手术,晶状体异位和脱位,病因

14、 1.遗传因素 2.外伤性 3.自发性 临床表现 1.晶状体不全脱位 2.晶状体全脱位,（1）瞳孔嵌顿 （2）晶状体脱入前房 （3）晶状体脱入玻璃体腔 （4）晶状体脱入结膜下、眼外 3.晶状体脱位的并发症 （1）葡萄膜炎 （2）继发性青光眼 （3）视网膜脱离 （4）角膜混浊,先天性晶状体异位,晶状体脱入前房,晶状体半脱位,晶状体半脱位,先天性晶体异常圆锥形晶体,治疗,1.晶状体全脱位 脱至前房或嵌于瞳孔区 应立即手术. 脱入玻璃体可观察. 2.晶状体半脱位 无明显视力障碍可不手术 脱位明显者手术,趋势和观点 白内障发病机制的研究 白内障的预防和药物治疗 白内障手术方法 人工晶状体,Thank everyone,Please care for our eyes !,