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1、第十一章 吞咽障碍 （dysphagia）,主要内容：,第一节 正常吞咽概述 第二节 吞咽障碍概述 第三节 吞咽障碍的评估 第四节 吞咽障碍的治疗,第一节 正常吞咽概述,一、正常吞咽的解剖与生理 二、吞咽过程分期与特点 三、吞咽过程的神经支配,一、正常吞咽的解剖特点,参与吞咽的器官：颊、唇、齿、舌、软腭、咽部、喉、食管等。 分为口腔、咽部、食管 会厌谷会厌与舌根间的缝隙 梨状隐窝位于喉部两侧、食管通道处的会厌与甲状软骨间的浅沟。,吞咽相关的解剖,咽部分段,鼻咽：鼻后孔上端至腭垂根部。 口咽：上接鼻咽，下在舌骨高度接下咽。 喉咽：会厌前段向下渐细，在环状软骨后部通食管。,正常吞咽运动的解剖,关键
2、的5块骨及软骨 舌骨 会厌软骨 甲状软骨 环状软骨 杓状软骨及其间的连接,二、吞咽过程分期与特点,吞咽过程五阶段,口腔前期(oral cavity earlier phase) 口腔准备期(oral preparatory phase) 口腔期(oral phase） 咽期(pharyngeal phase) 食管期（esophageal phase）,1.口腔前期,2.口腔准备期,3.口腔期,4.咽期幻灯片 19,5.食管期,三、吞咽过程的神经支配,主要有6对颅N（三叉、面、舌咽、迷走、舌下、副）和3对颈神经节（C1-3）参与，支配参与吞咽动作的26对肌肉。 皮质、皮质下中枢主要控制口腔前期
3、、口腔准备期、口腔期的吞咽运动。吞咽中枢位于脑干，主要是延髓。,不同解剖结构的神经支配,口腔肌肉的作用及神经支配：运动、感觉 咽部肌肉的作用及神经支配：运动、感觉 食管肌肉的作用及神经支配：运动,吞咽过程的神经支配,吞咽过程的神经支配,面部及口腔内肌肉在吞咽中的作用及神经支配,面部及口腔内肌肉在吞咽中的作用及神经支配,咽部肌肉的作用和神经支配,第二节 吞咽障碍的概述,吞咽障碍是一个总的症状名称,指由于参与吞咽活动的器官结构异常，或神经、肌肉功能障碍，使食物从口运送至胃的过程出现问题。 吞咽过程是由位于髓质的吞咽中枢以及中远段食管壁中的肠神经系统共同协调产生的,主要由自主性反射控制 因病变发生的
4、部位、性质和程度而有很大的差别。轻者仅感吞咽不畅，重者滴水难进。,一、吞咽障碍定义,二、吞咽障碍的分类与常见疾病,分类： （一）按有无解剖结构异常： 功能性吞咽障碍：常见病因神经系统疾病、肌肉病变、食管动力性病变、心理因素。 器质性吞咽障碍： （二）按解剖部位不同：口咽部吞咽障碍、食管部吞咽障碍,二、吞咽障碍的分类与常见疾病,常见疾病： 1.脑血管疾病 （1）大脑半球病变：双侧性，假性球麻痹，口腔准备期、口腔期障碍，咀嚼、食物形成、食块移送困难。吞咽反射残留。 （2）延髓脑干病变：咽期障碍，吞咽反射减弱或消失。误咽突出，治疗困难。 （3）高级脑功能障碍：不知进食顺序、重复相同动作、进食中说话误
5、咽危险加大，忽略餐桌一侧食物。口腔前期、口腔准备期问题。,二、吞咽障碍的分类与常见疾病,表：延髓麻痹与假性延髓麻痹导致吞咽障碍的鉴别,二、吞咽障碍的分类与常见疾病,2.神经、肌肉疾病 （1）弛缓性肌力低下 肌萎缩性侧索硬化症、延髓空洞 （2）运动过多、异常紧张 享廷顿病、张力障碍等神经变性疾病、肌强直性营养不良、硬 皮病等 （3）帕金森病 肌肉硬缩、震颤、动作缓慢是其三大特征。,二、吞咽障碍的分类与常见疾病,3.机械性和阻塞性因素 感染；甲状腺肿；淋巴结病；岑克憩室 肌肉顺应性降低；头、颈部恶性肿瘤 颈部骨赘；口咽部恶性肿瘤和赘生物,二、吞咽障碍的分类与常见疾病,4.其它 粘膜病：溃疡性狭窄；
6、食管肌炎；食管肿瘤；药物性食管炎；放射性损伤；感染性食管炎； 纵隔疾病：肿瘤、感染、心血管因素 神经、肌肉病：贲门失弛缓症、硬皮病,四、吞咽障碍的临床表现,表：不同部位吞咽障碍的临床表现,第三节 吞咽障碍的评估,大庆市人民医院康复科 刘书慧 Tel：15146379660,导 课,大 纲 要 求,掌握：吞咽障碍的筛查方法；与吞咽有关的口颜 面功能评估；摄食-吞咽过程的评估；电视荧光放射吞咽功能检查 了解：吞咽障碍各种辅助检查方法的比较,目 录,一、吞咽障碍的主观评估 二、吞咽障碍的客观评估 三、摄食-吞咽过程的评估 四、吞咽障碍的仪器检查,一、主观评估,主诉和现病史： 初步鉴别是口咽性或食管性
7、病变，发生的部位和时间，发病的频度和进程，诱发因素和代偿机制，合并症等。 病史询问： 家族史，以前的吞咽检查，神经病学情况，肺部情况，外科情况，X线检查，心理/精神病史，现在和既往服药情况等。 营养状态： 贫血、营养不良、体重下降，伤口愈合慢，易疲劳，营养摄入的方法，摄入食物的类型、数量及频率。 心理问题： 焦虑、羞耻恐惧,一、主观评估,症状： 噎食：什么时候噎住 咳嗽：进食中及食后是否多咳，是否夜咳 痰的性状及量：食物残渣是否多，开始进食是否多痰 咽部异样感、食物残留感 胸口食物堵塞感 喉部酸液回流 声音：食后有无变化 食欲有无低下 进食内容变化：是否只选择容易吞咽的食物 进食时间延长：口内
8、总塞满食物吞咽不下 进食方式变化：脸朝上进食、和着汤汁进食、食物从口中洒落 进食时疲劳 体重减轻、脱水：其他原因不明时尤其要注意 屡患吞咽性肺炎 口腔内污物,二、吞咽障碍的客观评估,（一）筛查 1.反复唾液吞咽测试（repetitive salia swallowing test，RSST） 2.饮水试验（water drinking test）,二、吞咽障碍的客观评估,1.反复唾液吞咽测试(RSST) LUXIANG 标准：30秒内吞咽次数少于3次，或喉上抬 的幅度小于2cm为异常。,二、吞咽障碍的客观评估,2.饮水试验: 洼田俊夫，1982（water drinking test） LUX
9、IANG 方法在5秒钟内将30ml水一次喝完 意义:有无吞咽障碍及程度，并可作为进行吞咽造影检查的筛选,二、吞咽障碍的客观评估,(1)饮水试验分级及判断标准 正常： 级，5秒内完成 可疑： 级，5秒以上完成； 级 异常： 、 、 ,（二）口颜面功能评估,直接观察 唇、颊部的运动 颌的运动 舌的运动 软腭的运动 喉的运动及功能,包括：唇及两颊粘膜破损、唇沟对称，硬腭高度和宽度，软腭和悬雍垂体积，腭、舌咽弓完整性，舌的完整性、干燥，牙齿和口腔分泌物状况等。,口颜面功能评估直视观察,包括：闭唇、阻力闭唇；唇角上抬，阻力上抬；噘嘴，阻力噘嘴；静态位置，流涎，口角，闭唇鼓腮，U、I交替。,口颜面功能评估
10、口唇、颊部,包括：上抬、阻力上抬；张嘴、阻力张嘴。位置，抗阻。,口颜面功能评估下颌,包括：伸舌、阻力伸舌；舌尖上抬，阻力上抬；舌根抬高，阻力抬高；伸舌双侧运动，阻力双侧运动。舌的位置，感觉。,口颜面功能评估舌头,包括：发a音软腭上抬，鼻腔漏气，刺激后上抬。,口颜面功能评估软腭,方法：棉签轻触，硬腭与软腭交界处、软腭、腭垂下缘，引起软腭向上向后收缩。,咽功能评估咽反射,方法：棉签轻触舌面、舌根、咽后壁，引起咽后壁和软腭强烈对称收缩，以清除咽部有害物质。,咽功能评估呕吐反射,包括：音量、音调变化，发a音（嘶哑、低，声带闭合差误吸，声音震颤协调性欠佳）；咳嗽，示喉部的清量能力；吞唾液，误吸，呛咳；喉
11、上抬,口颜面功能评估喉的运动和功能,喉功能评估 咳嗽、发音情况,刻意咳嗽、力量 发a音或谈话 音量低、声音沙哑：声带闭合差，易误吸。,方法：按压胸骨上方约1cm处、会出现反射性咳嗽。减弱或消失，易发生误吸。,喉功能评估咳嗽反射,喉功能评估 喉上抬,空吞咽动作，观察喉部能否上升2cm作为指标 食指：下颌骨 中指：舌骨 无名指：甲状软骨 尾指：环状软骨,三、摄食吞咽过程的评估,摄食评估,食物准备及喂食：20-30分钟 食物的种类 流质、半流质、糊状 、半固体、固体 喂食顺序 先糊状食物流质、半流质、半固体、固体 喂食量：2.5ml（1/4匙） 5ml （1/2匙） 10ml （1匙） 15ml （
12、1匙半） 喂食液体工具：匙杯吸管,固体食物,食物的形状和粘稠度,流质：水、清汤、茶 半流质：稀粥、麦片、加入加稠剂的水 糊状食物：米糊、菜糊、肉糊、藕粉、浓粥 半固体：烂饭 固体：正常米饭、面包,摄食吞咽过程评估内容,是否对食物认识障碍（意识） 是否入口障碍（下颌及口唇、鼻腔） 进食所需时间及吞咽时间 送入咽部障碍（流涎、堆积、舌搅拌） 经咽部到食管障碍（哽噎、呛咳、误吸、气喘、吞咽启动延迟、感觉减退、梨状窝存留、构音障碍、痰多、声嘶或痰音提示误吸可能性） 与吞咽有关的其它功能：进食姿势、呼吸情况 吞咽失用检查,吞咽障碍评估记录表,通过完善以上各项检查，治疗师得出以下资料 1）采取何种姿势吞咽
13、 2）食物放于口中的最佳位置 3）最容易吞咽的哪种食物 4）患者吞咽异常的可能原因 5）需要进一步完善哪一项检查,摄食吞咽功能等级评定,摄食吞咽功能等级评定,四、吞咽障碍的仪器检查,电视荧光放射吞咽功能检查或吞咽造影检查 （Video fluoroscopic Swallowing Study，VFSS）,1.检查设备：X线，录像 吞咽障碍诊断的“金标准”,2.所需用品 造影剂（20%-60%水溶性硫酸钡混悬液）、米粉、饼干、果汁、蜂蜜、果酱 ，水、杯、匙羹、吸管、量杯、压舌板、吸痰器、餐巾纸等,3.方法与目的 用硫酸钡混悬液调制米粉及饼干成稀流质、浓流质、糊状、半固体、固体食物。在x光透视下
14、观察进食有无滞留、残留、误吸、环咽肌开放等情况,电视荧光放射吞咽功能检查或吞咽造影检查 （Video fluoroscopic Swallowing Study，VFSS）,正常X线解剖,口腔 咽腔 喉腔,正常X线解剖,VFSS录像,电视荧光放射吞咽功能检查或吞咽造影检查 （Video fluoroscopic Swallowing Study，VFSS）,4.主要观察的信息 吞咽造影正位观察内容： （1）左右对称 （2）残留部位 （3）误吸肺部情况 （4）声带闭合情况,电视荧光放射吞咽功能检查或吞咽造影检查 （Video fluoroscopic Swallowing Study，VFSS）
15、,4.主要观察的信息 吞咽造影侧位观察内容： （1）口腔期：咀嚼、舌肌运动、内容物运送、控制 等； （2）咽腔期：时序性、协调性、肌肉收缩力、喉移动、 会厌放置、滞留、残留、返流、溢出、渗漏、误吸等 （3）食管期 ：环咽肌开放情况 食管运送,吞咽障碍VFSS表现,（1）滞留(Pooling) 吞咽前，内容物积聚在会厌谷或梨状窦时的状况 （2）残留(Residuals) 吞咽完成后内容物仍留在会厌谷或梨状窦的状况 （3）溢出(spillage) 在会厌谷或梨状窝的内容物积聚超过其容积，流出来的状况,吞咽障碍VFSS表现,（4）误吸、渗漏(aspiration , Penetration) 渗漏:
16、 食物或液体进入喉前庭。 误吸: 食物或液体通过喉前庭进入气道 、肺 （5）时序及协调性 (timing & coordination) 吞咽过程中，口、咽、食道三者之间的相互关系及吞咽时间, 严重者出现返流,吞咽障碍VFSS表现,（6）环咽肌功能障碍 (CP dysfunction) 表现形式 松弛/开放缺乏 松弛/开放时间不当 松弛/开放不完全,咽缩肌无力,吞咽造影录像诊断误吸,吞咽电视内镜检查 （Videoe Ndoscopy Swallowing Study，VESS）,在直视下观察鼻、上咽喉、会厌、勺状软骨、声带等功能状况 了解进食时食物积聚的位置及状况,测压检查（Manometry）,能定
