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1、耳鼻喉重点及试题耳鼻咽喉科学Little area鼻中隔最前下部的黏膜动脉血管汇聚成丛，是鼻出血的好发部位，又称”易出血区。窦口鼻道复合体(OMC)以筛漏斗为中心的，包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂、筛漏斗以及额窦、前组筛窦和上颌窦的自然开口。鼻肺反射鼻腔阻力增高和化学气体对鼻黏膜刺激可引起支气管收缩，从而减少肺通气量，此现象称鼻肺反射。鼻周期(生理性鼻甲周期)两侧鼻甲充血状态呈交替性变化。其生理意义为促使睡眠反复翻身，有助解除疲劳。“危险三角区”鼻根部与上唇三角形区域”四凹症”胸骨上窝、锁骨上、下窝、胸骨剑突或上腹部、肋间隙吸气时凹陷。“胶耳”分泌性中耳炎中耳积液极为粘稠者。 鼻的解剖外鼻的静
2、脉经内眦静脉和面静脉汇入颈内静脉。内眦静脉又可经眼上、眼下静脉回流入海绵窦。面静脉无静脉瓣膜，血液可双向流动，鼻部皮肤感染或治疗不当可引起海绵窦血栓性静脉炎。鼻腔分鼻前庭和固有鼻腔。固有鼻腔有4壁：顶壁通过筛骨水平与颅前窝相隔。底壁与口腔相隔。内侧壁即鼻中隔，由筛骨垂直板、犁骨、鼻中隔软骨组成。外侧壁有3个鼻甲、3个鼻道：下鼻甲前端接近鼻前庭，后端距咽鼓管口11.5cm，故下鼻甲肿胀时可引起鼻塞、耳鸣、听力衰减等症状。下鼻道外侧壁前端近下鼻甲附着处，壁薄易穿透，为上颌窦穿刺进针点。鼻腔的神经嗅神经、感觉神经(眼神经、上颌神经)、自主神经(交感神经来自岩深神经)。鼻窦是围绕鼻腔、藏于某些面颅骨和
3、脑颅骨内的含气骨腔，有4对：上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦。前组鼻窦上颌窦、前组筛窦和额窦，开口于中鼻道的半月裂。后组鼻窦后组筛窦(开口于上鼻道)和蝶窦(开口于蝶筛隐窝)。 鼻的生理功能与症状鼻的生理功能呼吸功能、保护功能、嗅觉功能、声音共鸣功能。鼻的症状鼻塞、鼻漏、鼻出血、鼻源性头痛、嗅觉障碍、喷嚏、共鸣障碍。 外鼻及鼻前庭疾病 鼻前庭炎是鼻前庭皮肤弥漫性的炎症。病因鼻分泌物刺激、长期接触有害粉尘、手指挖鼻继发感染。临床表现急性期鼻内微痛、局部红肿、触痛，严重有皮肤糜烂、痂皮覆盖。慢性期鼻前庭皮肤痒、干燥，局部皮肤增厚，鼻毛脱落稀少。治疗治疗原发病，如鼻炎、鼻窦炎；避免有害物刺激；改变挖鼻不良习惯
4、。鼻疖是鼻前庭或鼻尖部的毛囊、皮脂腺或汗腺的局限性急性化脓性炎症。病因多因挖鼻、拔鼻毛损伤鼻前庭皮肤所致，主要致病菌是金黄色葡萄球菌。临床表现疼痛剧烈；局部红肿热痛、局限性隆起；约1周内，疖肿成熟后，破溃排出脓栓而愈。并发症鼻尖或鼻翼软骨膜炎、颊部及上唇蜂窝织炎、眼蜂窝织炎、海绵窦血栓性静脉炎。治疗严禁挤压，未成熟时忌行切开；疖破溃后局部清洁消毒，促进引流；合并海绵窦感染，必须足量抗生素，并请眼科及神经内科医生会诊，协助治疗。 鼻腔炎症性疾病 急性鼻炎是病毒感染引起的鼻腔粘膜急性炎症性疾病，俗称“伤风”、“感冒”。病因病毒感染是首要病因，在此基础上可继发细菌感染。主要经呼吸道吸入，有传染性。全
5、身因素受凉、过劳等。局部因素鼻腔慢性疾病如慢性鼻炎、鼻息肉等；邻近感染灶如慢性化脓性鼻窦炎、慢性扁桃体炎等。临床表现初期鼻内干燥、灼热、痒，继之出现鼻塞、水样涕、嗅觉减退，后期有粘性、粘脓或脓涕。并发症急性鼻窦炎、急性中耳炎、急性咽炎、喉炎、气管及支气管炎、鼻前庭炎。鉴别诊断流感全身症状重，如高热、寒战、头痛、全身关节及肌肉酸痛等，上呼吸道症状反而不明显。变应性鼻炎此病为阵发性喷嚏和清水涕，持续时间短，不超过半天，发作后恢复正常，无全身症状。治疗支持、对症治疗为主，预防并发症。慢性鼻炎是鼻腔粘膜和粘膜下层的慢性炎症性疾病。病因局部因素急性鼻炎反复发作或未彻底治疗、鼻腔及鼻窦慢性疾病、邻近感染灶
6、、鼻腔用药不当。职业及环境因素全身因素全身慢性疾病、营养不良、烟酒嗜好或过劳等。慢性单纯性和慢性肥厚性鼻炎鉴别鼻塞鼻涕嗅觉减退闭塞性鼻音耳鸣或耳闭塞感前鼻孔镜所见下鼻甲探针触诊对麻黄素反应治疗：慢性单纯性鼻炎间歇性、交替性；黏液性；不明显；无；无；下鼻甲肿胀、表面光滑；柔软、有弹性，轻压凹陷，移开后立即复原；黏膜收缩，下鼻甲缩小；病因治疗，也可用鼻用减充血剂、糖皮质激素等。慢性肥厚性鼻炎持续性；粘涕、粘脓涕；可有；有；可有；下鼻甲粘膜肥厚，表面不平，呈结节状或桑葚状，鼻甲骨肥大；硬实，无弹性；不敏感；手术治疗，下鼻甲粘膜部分切除原则上切除部分不应超过下鼻甲的1/3，若切除过多可引起继发性萎缩性
7、鼻炎。萎缩性鼻炎是一种以鼻粘膜萎缩或退行性变为其病理特征的慢性炎症。特征是鼻粘膜萎缩、嗅觉减退或消失和鼻腔多量结痂形成，严重者鼻甲骨和骨质也萎缩。临床表现鼻塞、鼻、咽干燥、鼻出血、嗅觉丧失、恶臭(臭鼻症) 、头痛头昏。检查鼻腔内有结痂，去除加皮后可出血；鼻甲萎缩，鼻腔宽阔。治疗可局部鼻腔冲洗、鼻内用药；保守治疗无效者可手术治疗。 变态反应性鼻炎 变态反应性鼻炎(allergic rhinitis, AR)是发生在鼻粘膜的变态反应性疾病，主要特点是鼻痒、喷嚏、鼻分泌亢进、鼻粘膜肿胀。分常年性变应性鼻炎(perennial allergic rhinitis, PAR)和季节性变应性鼻炎(seas
8、onal allergic rhinitis, SAR)，SAR又称 “花粉症”。发病机制IgE介导的型变态反应。变应原进入鼻粘膜TH2细胞合成并释放大量细胞因子肥大细胞的分化、成熟并使机体产生IgEIgE使肥大细胞处于致敏状态。再次接触变应原细胞产生多种炎性介质使鼻粘膜血管扩张、渗出增加、粘膜水肿，腺体分泌旺盛，粘膜敏感性增高，喷嚏发作。临床表现鼻痒、阵发性喷嚏、大量水样鼻涕、鼻塞。部分患者可有嗅觉减退。检查鼻镜检查鼻粘膜可苍白、充血或浅蓝，粘膜水肿，下鼻甲最明显。查找致敏原特异性皮肤试验、鼻粘膜激发试验、体外特异性IgE检测。诊断主要依病史、一般检查和特异性检查。常年性变应性鼻炎常年发病，
9、季节性变应性鼻炎的发病有典型的地区性和季节性。并发症变应性鼻窦炎、支气管哮喘、分泌性中耳炎。治疗原则：避免过敏原，正确使用抗组胺药和肾上腺皮质激素，如有条件可行变应源减敏治疗。非特异性治疗(主要是药物治疗)糖皮质激素(鼻腔局部用药是主要给药途径)、抗组胺药、肥大细胞膜稳定剂、减充血剂、抗胆碱药(可减少鼻分泌物)特异性治疗(主要是免疫治疗)避免与变应原接触、免疫疗法。 鼻骨骨折 鼻骨骨折多累及鼻骨下部，可为单纯鼻骨骨折，或合并其它颌面骨和颅底的骨折。由于血管丰富，骨折复位后容易愈合。临床表现局部疼痛、肿胀、鼻出血、外鼻畸形；皮下气肿；鼻中隔偏曲、脱位。诊断病史、临床检查，鼻骨正侧位X线片或CT有
10、助于判断骨折的位置。治疗在伤后组织尚未肿胀前复位；若肿胀明显，带消肿后再复位，一般不宜超过10天。闭合性鼻骨骨折无错位的骨折无需复位，错位性骨折复位时器械不能超过内眦连线，以免损伤筛板。开放性鼻骨骨折一期完成清创缝合与骨折复位。 鼻腔及鼻窦肿瘤 鼻腔及鼻窦乳头状瘤良性肿瘤，属上皮组织边缘性或交界性肿瘤。内翻性乳头状瘤特点易复发、多次手术易恶变、多发性生长并易产生组织破坏性、多单侧发病。临床表现一侧鼻腔持续性鼻塞，脓涕，可涕中带血；肿瘤可影响鼻腔、鼻窦的通气引流而伴发鼻窦炎、鼻息肉。诊断确诊依靠病理组织检查。治疗手术彻底切除肿瘤。不宜放疗，有诱发肿瘤癌变的可能。上颌窦癌临床表现早期无明显症状。随
11、着肿瘤发展常有以下症状：脓血鼻涕、面颊部疼痛和麻木、鼻塞、磨牙疼痛和松动。晚期可有面颊部隆起(侵入上颌窦前壁)、眼部症状(侵入鼻泪管致溢泪，压迫眶底使眼球移位)、硬腭及牙槽损害、张口困难(侵入翼腭窝或翼内肌)、颅底扩展和颈淋巴结转移。诊断40岁以上，单侧进行性鼻塞或血性鼻涕，单侧面颊部疼痛和麻木感，单侧上列磨牙疼痛或松动，应怀疑鼻窦恶性肿瘤可能。病理学检查可确诊。治疗手术为主的综合治疗。恶性肉芽肿指原发于鼻部，渐延及面部中线，以进行性坏死性溃疡为特征的肉芽肿。是一种特殊类型的鼻腔鼻窦淋巴瘤。可分T细胞、B细胞、NK细胞淋巴瘤。临床表现前驱期为鼻炎或鼻窦炎表现。活动期鼻塞加重，有脓涕，常有臭味。
12、鼻粘膜有糜烂、溃疡等表现。终末期患者衰弱、恶病质，局部毁容。诊断根据临床表现和病理检查可确诊。治疗鼻T/NK细胞淋巴瘤对放疗敏感。 鼻窦炎 与疾病发生有关的解剖特点窦口小；窦口鼻道复合体的通道狭窄；鼻窦与鼻腔粘膜相连续；各窦口彼此毗邻；各鼻窦自身特点，如上颌窦、前组筛窦最易受累，蝶窦发病机会相对较少。慢性化脓性鼻窦炎病因窦口及邻近鼻道的引流和通气障碍是鼻窦炎发生的最重要的机制。全身因素过劳、营养不良等。局部因素鼻腔疾病、邻近器官的感染病灶、直接感染、鼻腔填塞物置留过久、鼻窦气压骤变。临床表现全身症状发热畏寒、食欲减退、便秘等。局部症状患侧持续性鼻塞、多脓涕、嗅觉减退或消失、头痛，急性发作时可有
13、视觉障碍。各窦引起疼痛的特点钝痛或闷痛，前组鼻窦炎多在前额，后组鼻窦炎多在枕部。急性上颌窦炎眶上额部痛，晨起轻，午后重。急性额窦炎头痛轻，局限于内眦或鼻根处。急性额窦炎前额部疼痛具周期性，晨起即感头痛，且逐渐加重，午后减轻，至晚间消失，次日重复发作。急性蝶窦炎颅底或眼球身处钝痛，晨轻，午后重。鼻腔检查前鼻镜可见下鼻甲粘膜肥厚或缩小，中鼻甲肥大、粘膜水肿或息肉样变，中鼻道挤压并有脓性分泌物，多数情况下伴鼻息肉。前组鼻窦炎脓液位于中鼻道，后组鼻窦炎脓液位于嗅裂，或下流积蓄于鼻腔后段或流入鼻咽部。治疗药物治疗鼻腔局部用血管收缩剂及糖皮质激素，改善鼻腔通气引流。上颌窦穿刺冲洗置换法最宜用于慢性化脓性全
14、鼻窦炎。鼻腔手术目的是解除中鼻道及附近区域的阻塞，改善鼻通气引流，促进鼻窦炎症消退。鼻窦手术应在药物治疗至少3个月无效后采用。目的保持和恢复鼻腔和鼻窦的生理功能。原则以解除鼻腔和鼻窦口的引流和通气障碍为关键，尽可能地保留鼻腔和鼻窦结构以及鼻窦正常粘膜和可良性转归的病变粘膜。方法传统的鼻窦手术、功能性鼻内镜鼻窦手术。 鼻息肉 鼻息肉临床表现好发于双侧，单侧者较少；持续性鼻塞；鼻涕(浆液性、粘液性或脓性)；嗅觉障碍；可有闭塞性鼻音和睡眠时打鼾。检查鼻腔内有半透明状肿物。鉴别上颌窦后鼻孔息肉起源于上颌窦内，并经上颌窦口脱垂至后鼻孔、鼻咽部的一种息肉样病变。多发于青少年。治疗以手术为主。鼻咽纤维血管瘤源发于鼻咽部，易出血，多见于男性青少年。鼻腔内翻性乳头状瘤表面粗操不平，多发于单侧，手术时易出血，可恶变。鼻腔恶性肿瘤凡单侧进行性鼻塞，反复少量鼻出血或脓血涕者依活检明确诊断。鼻内脑膜脑膨出发生于幼儿或新生儿，为单一肿物。不可贸然活检。并发症支气管哮喘、鼻窦炎、分泌性中耳炎。治疗手术为主的综合治疗肾上腺皮质激素疗法适用初发息肉及鼻息肉术后。手术治疗鼻塞明显、内科治疗无效或多发性大息肉者，可手术摘除并行
