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1、济南脑科医院手术知情同意书姓名年龄性别病历号疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要进行 星状神经阻滞术 。手术目的：1、进一步明确诊断 2、症状完全缓解/部分缓解/未缓解 3、其他手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1、我理解任何手术麻醉都存在风险；2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克；3、我理解此手术发生的风险；4、麻醉并发症；5、术中药物或造影剂注入血管引起呼吸、
2、心跳骤停、休克的可能；6、术中药物或者造影剂导致高位硬膜外阻滞、全脊髓麻醉可能7、损伤血管引起出血，严重时危及生命； 8、手术导致气胸，脊髓、神经根损伤引起截瘫、四肢无力、麻木、疼痛、交感神经反射消失；9、术中穿刺困难，多次穿刺，取消手术或改变手术方式的可能；10、术后疼痛缓解不明显或无效，或好转后复发；11、术后感染，出现局部脓肿；12、其它目前无法预计的风险和并发症；13、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外；14、我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高
3、危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式，此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题我已经详细阅读了以上所述全部内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我 （“同意”或“不同意”）将要进行的手术方式。同意在手术中医师可以根据病情对预定的手术方式做出调整。我授权医师在遇到紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。我知道在本次手术开始之前我可以随时签署拒绝或放弃医学治疗同意书，取消本手术同意书的决定。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，将其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日
