新医课件第三节肺和胸膜

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1、第三节 肺和胸膜,肺和胸膜检查包括视、触、叩、听四个部分。 一、视诊 （一）呼吸运动 正常呼吸运动有节律地进行，是通过神经中枢及神经反射调节来实现的 高碳酸血症（PaCO2，4.67 6.00KPa,3545mmHg)可直接抑制呼吸中枢使呼吸变浅； 低氧血症（PaO2, 12.6 13.3KPa ,95 100mmHg)（PaO2降至8.8KPa以下诊断为呼吸衰竭。5.3KPa,为重症缺氧。 2.67KPa,脑细胞不能再从血液中摄取O2,有氧代谢停止）时可兴奋颈动脉窦及主动脉体化学感受器使呼吸变快； 代谢性酸中毒时血PH值降低（正常7.35 7.45）通过肺代偿排出CO2使呼吸变深变慢。,呼吸

2、运动是借膈和肋间肌的收缩和舒张来完成，胸廓随呼吸运动的扩大和缩小，从而带动肺的扩张和收缩。正常情况下吸气为主动运动，胸廓扩大，胸膜腔内负压增高，肺扩张，空气进入肺内，平静呼吸时，潮气量是500毫升，呼气是被动运动，肺脏弹性回缩，胸廓缩小，胸膜腔内负压降低，肺内气体呼出。,正常男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，胸廓下部及上腹部的动度较大，形成腹式呼吸，女性呼吸以肋间肌的运动为主，形成胸式呼吸，实际上两种呼吸运动均不同程度同时存在。 临床上出现两种呼吸困难，一是吸气性呼吸困难，使胸骨上窝，锁骨上窝，肋间隙向内凹陷，另一是呼气性呼吸困难。,见于下呼吸道阻塞的患者，因气流呼出不畅，呼气用力，引起肋间隙膨

3、隆，见于支气管哮喘和阻塞性肺气肿。 呼吸困难的体位可随引起呼吸困难的病因而不同，有端坐呼吸、转卧或折身呼吸、和平卧呼吸。,正常成人：12-20次/分，R：P为1：4 T1，R 增加4次/分 新生儿：44次/分,(二)、呼吸频率respiratory rates,1 呼吸过速 ：指呼吸频率20次/分。见于发热、疼痛、甲亢、心衰等，体温升高1度，呼吸增加4次/分，心率增加15次/次，基础代谢率增加10%左右。,2 呼吸过缓：指呼吸频率12次/分，呼吸浅慢见于麻醉剂或镇静集过量和颅内压增高。,3 呼吸深度的变化 （1）呼吸浅快；呼吸肌麻痹，腹水、肺炎、胸腔积液等。 （2）呼吸深快 见于剧烈运动时情绪

4、激动或过度紧张时 （3）呼吸深慢 严重的代谢性酸中毒时可出现深而慢的呼吸。见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒,正常成年人静息状态下，呼吸的节律基本上是均匀而整齐的。当病理状态下，往往会出现各种呼吸节律的 变化。,（三）、呼吸节律,浅慢深快浅慢暂停浅慢 呼吸中枢兴奋性降低 常见：中枢神经系统疾病, 中毒，脑动脉硬化,1.潮式呼吸Cheyne-stokes,周期 30 sec 2 min 暂停 5 sec 30 sec,呼吸数次 暂停 呼吸, 周 而复始，比较有规则，呼吸每次深度相等 临床意义、机制同上，提示呼吸中枢功能严重障碍。,2.间停呼吸Biots,3 双吸气 称抽泣样呼吸 ，这种呼吸方式，

5、连续两次吸气，类似哭后的抽泣，见于颅内压增高和脑疝前期。,双吸气呼吸,4.抑制性呼吸,吸气相突然中断 因胸部剧烈疼痛而致呼吸运动短暂受到抑制 见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折、胸部严重外伤,正常呼吸节律中插入一次深大呼吸 见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症，多为功能性,3.叹息样呼吸,6. 鼾声呼吸 由于气管或大支气管内有较多的分泌物积聚，呼吸时往往发生一种粗糙鼾声，多见于昏迷状态或濒死的患者，尤以脑出血昏迷者常见。,7. 点头呼吸 呼吸多不规则，当吸气呼气时，患者的头部上下移动，多见于濒死的病人。,8. 抬肩呼吸,前胸廓扩张度,后胸廓扩张度,二、触 诊 （一）胸廓扩张度,手法 深呼吸 对比

6、,胸廓活动受限,单：肺不张等 双：肺气肿等,（二）语音震颤： 触觉语颤是被检查者发出的声音，声波沿着气管、支气管及肺泡传导胸壁所引起共鸣的震动，可以用手掌触及称为语音震颤，根据其震动的增强或减弱，可判断胸内病变的性质。,方法： 1.手掌腹侧 2.手掌尺侧,语音震颤 vocal fremitus,顺 序 上上 上 下 内 外 前 后 左右交叉对比,上,下,内,外,前,后,左右交叉对比,影响因素: (1) 发音强弱，音调高低 (2) 胸壁厚薄 (3) 气管、支气管是否通畅 (4) 支气管与胸壁距离,正常人语颤： 双侧基本相等 男 女 瘦 胖 成人儿童 前上 前下 右上 左上,语颤：1.肺实变 大叶

7、肺炎、大片肺梗死 2.压迫性肺膨胀不全 3.肺内浅在大空洞 肺结核、肺脓肿。 语颤：1.支气管阻塞 2.胸腔积液、积气 3.肺泡内含气量过多 肺气肿，哮喘 4.胸膜增厚、粘连 5.胸壁增厚（水肿、气肿、脂肪过多）,语 颤 的 病 理 变 化,机制：胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼 吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相 摩擦的感觉 特点：吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显 病因：胸膜炎（干性）,（三）胸 膜 摩 擦 感,三、叩诊 （一）叩 诊 手 法,直接叩诊 手指并拢以掌侧 手指并拢以指尖 间接叩诊： 叩诊板：中指第二指骨远端 叩诊锤：中指指端,上 下 内 外 前 后,(二)、顺序,注意

8、对比,清音 浊音 实音 过清音 鼓音,（三）、叩诊音分类,(四). 影响叩诊音响的主要因素 1. 胸壁组织增厚 2. 胸廓骨骼支架改变 3.胸腔内积气、积液 4. 肺内含气量，肺泡弹性、张力的变化,（五）、正常肺部叩诊音 （1）上比下浊； （2）右上比左上浊 （3）背较前浊； （4）右下近肝处浊； （5）左前下近胃泡处鼓,2. 肺前界： 相当于心脏的绝对浊音界。 前界间浊音区扩大意义： 心脏扩大、心包积液、主动 脉瘤、肺门淋巴结肿大 前界间浊音区缩小：肺气肿,3. 肺下界：两侧大致相同 （1）正常范围 (平静呼吸时) 锁中线 6肋间隙 腋中线 8肋间隙 肩胛下线10肋间隙 （2）体形影响 矮胖

9、:高一肋间隙 瘦长:低一肋间隙 （3）临床意义 ：,肺下界的移动范围 相当呼吸时膈肌的移动范围,4.肺下界移动度 （1)叩诊方法,（3）肺下界移动度异常 肺下界移动度减弱： 肺组织弹性消失-肺气肿 肺组织萎缩-肺纤维化、肺不张 肺组织炎症和水肿 肺下界移动度不能叩得： 广泛胸膜增厚粘连 胸腔大量积液、积气 肺下界移动度消失 膈神经麻痹,（五）胸部异常叩诊音,正常肺的清音区范围内如出现浊音、实音、过清音或鼓音时为异常叩诊音，提示肺、胸膜、膈或胸壁具有病理改变，一般距胸部表面4cm深部病灶，直径小于3cm的小范围病灶或少量胸腔积液时，常不能发现叩诊音的变化。,1 浊音或实音： （1）肺部大面积含气

10、量减少的病变,肺水肿、肺结 核、肺不张、肺炎等。 （2）肺内不含气的占位病变，肺肿瘤、肺包虫或囊 虫病、未液化了的肺脓肿等。 （3）胸腔积液胸膜增厚,2.过清音：见于肺张力减弱而含气量增多时，如肺气肿 3.鼓音：肺内空腔性病变，如空洞性肺结核，液化了的肺脓肿和肺囊肿。胸膜腔积气，气胸。 4.浊鼓音：当肺泡壁松弛，肺泡含气量减少的情况下出现如肺不张，肺炎充血期，或消散期和肺水肿。,、异常叩诊音： 实音(flatness) 过清音(hyperresonance) ( 胸水) ( 肺气肿 ) 清音 resonance 浊音(dullness) 鼓音(tympany) ( 大叶肺炎 ) (气胸) 浊鼓

11、音 (肺水肿）,一、视诊,(一)、呼吸运动respiratory movemention： 腹式呼吸chest respioration 男性、儿童： 胸廓 下部，膈肌运动为主； 胸式呼吸 abdominal respioration 女性，肋间肌较为重要。,1.呼吸运动减弱或消失： 单侧或局限：肺炎、结核、肿瘤、 不张、胸膜炎. 双侧：肺气肿、中毒、中枢神经 病变等。 2. 呼吸运动增强：高热、酸中毒,3. 呼吸困难： 吸气性inspiratory dyspnea： 大呼吸道部分梗阻“三凹征”。 呼气性expiratory dyspnea： 小呼吸道部分梗阻。 混合性mixpiratory

12、dyspnea： 广泛性肺部病变使呼吸面积 减少,4. 呼吸形式异常 胸式呼吸减弱：肺炎、胸膜疾病、 肋骨骨折 腹式呼吸减弱：腹水、腹膜炎、妊娠、 腹腔肿瘤,（六）、正常叩诊音分布 前胸,背部,侧卧位,四、听诊,在肺部检查中，听诊是基本检查方法之一。肺部的听诊音包括有正常呼吸音，异常呼吸音和其它附加音，如罗音、听觉语音、胸膜摩檫音等，听诊时应注意呼吸音的强度、音调的高低、性质以及之间的长短等。 （一）正常呼吸音：正常肺部可听到三种呼吸音：肺泡呼吸音，支气管呼吸音及支气管肺泡呼吸音,1.肺泡呼吸音 为一种叹息样的或 柔和吹风样的fu-fu声(吸气音类似“唿”的声音, 呈吹风性,犹如用口轻吹盆火一样:呼气音类似: 呋的声音。在正常人, 除支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸分布区域外, 其余肺部均可听到肺泡呼吸音,2、支气管呼吸音：又称管状呼吸音，声音性质很类似“哈”的声音。主要在呼气过程听到，呼气时相较吸气为长，声音较强，音调较高，正常人于喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近均可听到支气管呼吸音,3支气管肺泡呼吸音：为兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音，其吸气音的性质与正常肺泡呼吸音相似，呼气音的性质则与支气管呼吸相似，正常人于胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、 4胸椎水平以及肺尖前后都可听及支气管肺泡呼吸音。,