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1、新农合政策培训,新烟街社区卫生服务中心 2015版,基本概念,概念：新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。,筹资水平,财政补助：240元,个人：50元,财政补助：280元,个人：60元,财政补助：320元,个人：60元,财政补助：380元,个人：80元,2015年洛阳市新农合 补偿方案,一、基本原则,（一）基本原则 一是坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余的原则。 二是坚持大额医疗费用补助为主，兼顾受益面的原则。 三是坚持便民利民的原则。,（一）合理分配和使用基金 新农合基金主要用于建立大病统筹基金、大
2、病保险基金、门诊统筹基金(含家庭账户资金、一般诊疗费支付资金)和风险基金，不再单独设立其他基金。 统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额（含往年结余）的25%（含风险基金）。,二、新农合基金分配和使用,新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。 下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围: 1、应当由公共卫生负担的； 2、应当从工伤保险基金中支付的； 3、应当由第三人负担的； 4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；,（二）明确基金补偿范围,5、在境外就医的； 6、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施目录范围的。,（二）明确基金补偿范围,医疗费用依法应当由
3、第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由新农合基金按规定比例先行支付。新农合基金先行支付后，有权向第三人追偿。,补偿模式仍实行门诊家庭账户与门诊统筹相结合的补偿模式，其中农民个人家庭账户人均安排50-60元；门诊医疗费用统筹人均安排10-20元。门诊统筹补偿不设起付线，补偿比例60%，年度个人门诊统筹封顶线80元，可在家庭成员间调剂使用。,三、门诊补偿政策,年度内门诊统筹基金（不含家庭账户资金）与大病统筹基金可调配使用。,四、住院统筹补偿政策（1.市内）,四、住院统筹补偿政策（1.市内）,2.市外住院补偿政策,2.市外住院补偿政策,参合人员年度内在同级别医疗机构第二次及其以后住院的，可
4、将起付线降为相应级别医疗机构起付线的50%； 14周岁以下（含14周岁）儿童住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50；,3、起付线优惠政策,参合人员在县级及以上中医医院住院治疗的，补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付线基础上降低100元。 对符合条件享受两项及以上起付线优惠政策的参合人员，只能享受最高级别的一项优惠政策。,3、起付线优惠政策,4、鼓励和引导参合人员 利用中医药服务,参合人员利用中医药服务的住院费用补偿起付线以上部分，补偿比例提高5%。 中医药服务项目指纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病所使用的中药饮片、中成药、中药制剂和河南省新型农村合作医疗基本诊疗项
5、目和医疗服务设施范围目录（试行）明确的中医诊疗项目。,5、对参合孕产妇等给予适当补偿,为鼓励孕产妇住院分娩，对参合孕产妇住院分娩给予适当补偿。 结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施，孕产妇住院分娩要先执行国家有关项目规定的补助政策，再由新农合基金按规定给予补偿。 参合孕产妇住院平产，在乡级住院的，实行限价内定额补助300元，在县级及以上定点医疗机构住院的，新农合定额补偿450元。,5、对参合孕产妇等给予适当补偿,对计划内病理性产科住院分娩按定额住院补偿标准给予1600元补偿。,6、实行母婴共享补偿,筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的分娩婴儿，出生当年可以凭患儿母亲身份证明、合作医
6、疗证以及患儿出生医学证明或户口证明，以参合母亲身份享受新农合补偿，与参合母亲统一补偿标准，共用一个封顶线。,7、实行省外住院保底补偿,参合人员经转诊至省外各级医疗机构住院治疗，实际补偿比例过低的，可将住院医疗总费用去除起付线后，按不低于30%的比例给予保底补偿。,8、提高重大疾病保障水平,对一次性政策范围内住院医疗费用超过5万元的参合患者，新农合实行分段补偿，5万元以内（含5万元）部分按相应级别医疗机构规定比例补偿，5万8万元（含8万元）部分按80%的比例给予补偿，8万元以上部分按90%的比例给予补偿，切实减轻重大疾病患者医药费用负担。,9、特殊补偿政策,1.重大疾病补偿政策：乳腺癌、宫颈癌等
7、20种重大疾病在2013年3月1日起，洛阳市出台相关规定，在定点医院治疗，实行单病种限额付费，固定比例报销。 2非自然性疾病补偿政策：参合农民因非自然性疾病（意外伤害）住院就医，经界定调查符合新农合保障政策的，起付线按就医医院等级确定，补偿比例统一按45%的比例执行。界定调查难以明确致伤直接原因，能排除交通肇事、治安事件、刑事案件、工伤伤害、职业损害及第三方责任等情形的，补偿比例统一按30%执行。,9、特殊补偿政策,3精神疾病补偿政策：根据河南省卫生厅 河南省财政厅关于提高精神病等部分病种新农合补偿标准的通知（豫卫农卫20125号）精神，参合农民精神病患者在各级精神专科新农合定点医疗机构住院治
8、疗的，其政策范围内住院费用在扣除相应级别医疗机构起付标准后，新农合补偿比例在规定基础上提高5个百分点。,五、住院补偿封顶线,以当年实际获得的大病统筹补偿金额累计计算，年度累计最高支付限额为20万元/参合农民。新农合大病保险报销金额不纳入新农合年度补偿封顶线计算，参合农民实际获得补偿不超过其实际住院总费用。,六、特殊疾病门诊补偿办法,（一）特慢性病门诊补偿政策 新农合重大疾病门诊及特殊慢性病门诊救治病种补偿政策按照我市相关政策执行。,六、特殊疾病门诊补偿办法,（二）一般慢性病门诊补偿政策 将期及以上高血压病、冠心病（非隐匿型）、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、结核病（免费项
9、目除外）、精神病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、慢性阻塞性肺气肿、肺心病及癫痫病等一般慢性病病种纳入统筹基金支付范围，符合补偿政策费用补偿比例70%。具体办法按照洛阳市新农合门诊一般慢性病补偿管理办法执行。,七、继续实行市内自主择医制度,全市继续统一执行市内自主择医（新农合定点医院）、非自然性疾病（意外伤害）调查备案、市外就医转诊备案、出市务工、走亲访友患病就近新农合定点医院就医备案等制度。有关市内就医住院报告（非自然性疾病24小时，自然疾病72小时）、出市务工及走亲访友期间（指本市行政区外）患病异地就医备案时限（7个工作日）不变。因同一疾病年度内多次转诊到市辖区外同一医疗机构住院治疗的，第二
10、次及其以后住院前向所在统筹地区新农合经办机构备案即可（在即时结报医院住院的同时办理电子转诊），不再办理转诊证明。,25种常见病种定额补偿,洛卫农卫201418号文件 执行时间为2014年11月1日后入院的患者； 对实行定额补偿的患者，各级医疗机构要履行告知义务，入院后填写参合患者住院定额补偿知情同意书，并由医患双方签字；由于病情变化等原因导致患者无法实行定额补偿，医疗机构要明确告知患者，患者在住院定额补偿知情同意书上签字同意后可以退出； 实行定额补偿后的自费费用纳入新农合大病保险补偿范围,25种常见病种定额补偿,说明：洛阳市2007年下发过一个补助报销范围。,洛阳市新农合相关政策,新农合定额病
11、种及定额补偿参考标准,洛阳市新农合相关政策,说明：洛阳市2007年下发过一个补助报销范围。,一、新农合补助报销范围,新农合补助报销适用范围 （一）参合农民因疾病（含生产、生活中造成的损伤）在本市定点医疗机构（或经审批转往市外定点医院）就医所支出的医疗服务费用，按新农合补助报销范围、标准予以补助。 （二）参合农民外出期间，因突发疾病在当地新农合定点医院或医保定点医院住院治疗，按规定程序向县新农合管理部门备案的，其医疗费用，按新农合补助报销范围、标准予以补助。,一、新农合补助报销范围,新农合补助报销范围 （一）药品报销范围： 河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（以下简称药物目录）按医院等级、服
12、务能力对药物目录内的部分药品进行了限制，根据限制使用情况，药物目录可再分为省（市）级、县（市）区级、乡镇级、村级四类。药品的补助报销范围根据参合农民就诊定点医疗机构的等级，具体予以确定。 1在市级以上定点医院住院就医的，适用药物目录中省（市）级类药品范围； 2在县（市）区级定点医院就医的，适用药物目录中县（市）级类药品范围； 3在乡级定点医院就医的，适用药物目录中乡（镇）级类药品范围； 4在村级定点医疗机构就医的，适用河南省乡村医生基本药物目录规定的用药范围。,一、新农合补助报销范围,（二）诊疗项目报销范围： 根据诊疗项目类别，诊疗项目补助报销范围界定为住院基本诊疗项目、特殊诊疗项目两类。 1
13、基本诊疗项目 （1）住院床位费及门（急）诊留观转住院的床位费。补助标准按物价部门规定的普通床位收费标准执行，低于标准的，按参合农民实际支出金额补助，高于标准的部分，不予补助,一、新农合补助报销范围,（2）各种注射费、封闭费、穿刺费、换药费、护理费、麻醉费、医疗废弃物处置费； （3）一般处置费，如导尿费、吸痰费等； （4）五官科、眼科、耳鼻喉科、皮肤科、妇科、传染科、精神科的专科处置费； （5）中医处置治疗中的一般治疗、针灸、整复、骨折石膏固定、牵引等； （6）功能检查治疗中的超声检查（不包括彩超）、内窥镜检查、功能测定检查、心电图、脑电图、肌电图及其它未被特殊限制的大型仪器检查等； （7）放射
14、诊疗中的透视、普通拍片、特殊拍片、造影等；,一、新农合补助报销范围,（8）核医学检查治疗中的脏器检查、功能检测、放免检查、同位素检查治疗等； （9）检验中的血液、尿液、痰液与其它体液的常规检验，粪便检查、生化检查、血液配型交叉试验、内分泌测定、血清学及免疫学检验、微生物检查、血药浓度测定等； （10）常规病理检查费； （11）手术治疗中符合新农合实施方案规定的手术治疗费用； （12）参合农民因病亡故，其院前急救所发生的医疗费用。此费用按住院补助政策予以补助; （13）基本医疗服务范围内的其他诊疗项目。,一、新农合补助报销范围,2特殊诊疗项目 （1）诊疗项目：CT（计算机X线体层断层扫描）、MR
15、I（核磁共振）、ECT（核放射断层扫描）、DSA（数字减影血管造影术）、医疗直线加速器、彩色多普勒仪、动态心电图、x-刀、-刀、高压氧舱、体外震波碎石、冠状动脉造影等项目。其中ECT限用于恶性肿瘤骨转移的诊断，-刀限用于脑瘤的治疗，高压氧舱限用于一氧化碳中毒、缺氧性脑病及突发性耳聋等疾病的急性期，冠状动脉造影限用于心脏手术的术前准备等。,一、新农合补助报销范围,参合农民患者住院期间因疾病确诊或治疗需要，经市或所在县（市）区新农合管理部门批准同意,在所住医院或市内上级医院做特殊诊疗项目的，其特殊诊疗费用纳入住院费用补助报销范围； （2）监护服务项目：心电监护、生命体征监护、ICU（重症监护病房）
16、、CCU（冠心病监护病房）、无菌病房；,一、新农合补助报销范围,（3）治疗项目：血液透析、腹膜透析、体外射频消融、溶栓、心脏激光打孔、冠状动脉搭桥、冠状动脉球囊扩张、癌症介入治疗、抗肿瘤细胞免疫疗法和中子治疗、推拿按摩、组织器官移植等项目，其中推拿按摩限用于颈椎病、椎间盘突出治疗。 心脏打孔、冠状动脉搭桥与重要脏器及角膜、血管、骨、骨髓等移植需经新农合管理部门批准同意；,一、新农合补助报销范围,（4）医用材料：心脏起搏器、心脏瓣膜、人工关节、骨折内固定材料、人工晶体、血管支架等内置医用材料，限用国产材料，材料价格以当年洛阳市药品招标采购办公室公布的内置医用材料价格为最高限价。超出最高限价的，按最高限价价格计算，未超出最高限价的，按实际支出价格计算。没有国产产品的，按使用的进口材料（或合资产品）价格的60%计入报销总额； 此条规定后2012年17号文件有改动,一、新农合补助报销范围,（5）其他：省卫生、物价部门规定可
