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1、妊娠合并糖尿病的诊断与治疗,马润玫 昆明医科大学第一附属医院妇产科 曲靖 2012-05-18,内容,妊娠合并糖尿病的流行病学 高血糖对孕妇及胎儿的影响 妊娠合并糖尿病的诊断与治疗,King H. Diabetes Care, 1993; 16:157-177.,妊娠合并糖尿病,包括妊娠前糖尿病合并妊娠（pregestational diabetes mellitus，PGDM） - 怀孕前已知患有DM 妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM） 妊娠期首次发生或首次发现的不同程度的葡萄糖耐量异常，若发生在妊娠早期不排除葡萄糖耐量异常在妊娠前就已经存在
2、的可能性 本质上是2型DM的前驱疾病或早期阶段,妊娠合并糖尿病的发病率,所有妊娠合并糖尿病的患者 妊娠期糖尿病(GDM)约占 80%-90% 孕前已诊断糖尿病(PGDM)约占10-20%?,杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p57,我国妊娠期糖尿病患病率高,赵伟，中国慢性病预防与控制. 2002; 10: 287-9 杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p38 马润玫等.中国实用妇科与产科杂志. 2007; 23: 455-8,GDM患病率(),Lee CP等 1996年 （北京）1,Ko GT等 2002年 W
3、HO标准2,杨慧霞等 2004年 NDDG标准2,马润玫等 2007年 WHO标准3,6.8%,14.2%,7.6%,11.6%,GDM高危因素（1）,高发种族(西班牙裔/非洲裔美国人;东南亚)最重 要 年龄25岁 -Lao TT et al. Diabetes care 2006,29(4):948 肥胖:体重70Kg以及孕期体重增长过快 母亲身材矮小:腿长/身高比率是OGTT2h的独立影响因子 - Ma Runmei, Lao TT et al. Diabetes Care 2007,30(11):2960-2961,GDM高危因素（2）,糖尿病家族史，尤其一级亲属、母系 孕前患PCOS月
4、经不规则 早孕期空腹尿糖阳性 异常产科史(GDM史、RDS、畸形儿、胎死宫内,巨大儿史) 本次妊娠疑巨大儿、羊水过多,为什么华人/亚裔人容易患GDM? 马润玫等，中国实用妇科与产科杂志，2007,内容,妊娠合并糖尿病的流行病学 高血糖对孕妇及胎儿的影响 妊娠合并糖尿病的诊断与治疗,糖尿病对孕妇及后代产生不良影响,GDM与妊娠期高血压的关系,妊娠期血压:GDM患者中高血压发生率较高是由于胰岛素抵抗增强和高胰岛素血症的结果 -即使血压在正常范围的孕妇糖代谢进行性受损与妊娠晚期血压显著升高有关 Ma RM, Lao TT. J Reprod Med 2001;46:747-751. -妊娠早期母亲收
5、缩压110mmHg是GDM的独立危险因素 Lao TT, Ho LF. J Soc Gynecol Investig.2003 Feb;10(2):94-98.,糖尿病对后代的近期影响：新生儿并发症,White分级： A1:GDM,不需胰岛素 A2:GDM,需胰岛素 B:合并糖尿病，20岁 C:合并糖尿病，1019岁 D-R:血管病变，肾脏病变，视网膜病变，多器官衰竭,A.Michael Weindling. Seminars in Fetal14:111-118,早产,RDS,低血糖,畸形,糖尿病对孕妇和后代的影响：恶性循环,Dabelea D, et al. J Matern Fetal
6、Med. 2000;9(1):83-88,肥胖或患有糖尿病的母亲所生的女儿（发生肥胖或糖尿病的风险增加）也可能在生育年龄发生糖尿病，进而影响到其下一代，最终导致恶性循环。,Hyperglycemia and Pregnancy Adverse Outcomes-HAPO study(2000-2006),9个国家15个中心25,505孕妇:75gOGTT24-32周,HAPO study 目的,诊断标准基于妊娠结束后患糖尿病的风险 并非基于不良妊娠结局 澄清在临床诊断显性糖尿病以下（fasting5.8mmol/L, 2h11.1mmol/L)的血糖水平的升高是否与不良妊娠结局有关,HAPO研
7、究：在未达糖尿病诊断标准孕妇中血糖水平与出生体重/CS/低血糖/脐血C肽水平密切相关,FBG,1,2hr血糖不同程度升高与出生体重/剖宫产率/低血糖关系,The HAPO study cooperative research group. N Engl J Med. 2008;358:1991-2002,LGA,Primary CS,clinical neonatal hypoglycemia,脐血C-peptide90th percentile,GDM血糖控制良好显著减少新生儿不良结局,Gonzlez-Quintero VH. et al. Diabetes Care. 2007; 30:
8、467-470,*复合并发症：是指巨大胎儿、大于胎龄儿、新生儿低血糖症、新生儿黄疸或死产中的一项或多项。 注：表中数据为均值或百分比值,血糖未控制,血糖控制良好,P,n 分娩平均妊娠周数 新生儿体重(g) 巨大胎儿(g) 4000-4500 4500 大于胎龄儿 剖宫产 更高水平护理 新生儿低血糖 复合并发症*,1188 38.7 3491 15.7 12.3 2.5 19.8 48.5 10.6 9.3 33.1,2030 38.9 3364 9.3 7.8 1.5 11.1 37.4 7.3 7.1 24.0,0.001 0.001 0.001 0.001 0.034 0.001 0.00
9、1 0.002 0.031 0.001,内容,妊娠合并糖尿病的流行病学 高血糖对孕妇及胎儿的影响 妊娠合并糖尿病的诊断与治疗,妊娠期糖代谢特点,胎盘产生的胰岛素拮抗激素增多，妊娠后体重增加及组织对胰岛素的敏感性降低，导致“生理性胰岛素抵抗”1 为了维持妊娠期糖代谢平衡，孕妇胰岛细胞增生、肥大，胰岛素分泌增加，与非孕期相比，胰岛素分泌增加25倍，餐后胰岛素代偿性分泌增加更为明显，第一时相的胰岛素分泌增加1 如果胰岛分泌功能的增强不足以抵消胰岛素敏感性的下降，将会呈现出糖代谢紊乱，甚至GDM1 糖代谢异常者因更强的胰岛素抵抗，胰岛素分泌功能相对受损，其胰岛素、C肽分泌高峰延迟至餐后2 h2，第一时
10、相的胰岛素分泌下降3，表现为餐后血糖的升高及延迟,1。薛莹,刘超。国际内科学杂志。2007；34：597601 2。廖军, 周玉琴. 中华围产医学杂志. 2005; 8: 5-8 3。Graziano D.C. et al. Diabetes Care. 2007; 30: 1783-1788,废除50gGCT筛查，直接行75gOGTT24-28W,孕早期:主要于高危人群 -孕妇年龄? -超重(BMI26kg/m2，W70Kg) /肥胖BMI30kg/m2 -家族史 -不良孕产史：胎儿畸形、自然流产或不明原因IUFD、巨大儿分娩史 本次妊娠重复尿糖（）、胎儿较大、羊水过多 GDM病史,PCOS
11、 反复假丝酵母菌感染,GDM的诊断标准,测血糖 血浆葡萄糖值（mmol/L（ mg/dL ） 时间 ADA NDDG WHO New 0h 5.3（95） 5.8（105） 6.1 5.1 1h 10.0（180）10.6（190） 10.0 2h 8.6（155） 9.2（165） 7.8 8.5 3h 7.8 （140） 8.1（145）,废除50gGCT筛查，直接行75gOGTT24-28W，推行IADPSG标准6th International Symposium on Diabetes In Pregnancy, Salzburg, Austria, 2011,孕前保健或早孕期排查
12、妊娠前糖尿病（PGDM),建议所有非高危孕妇孕前保健或首诊查静脉空腹血糖（6th International Symposium on Diabetes in Pregnancy, Austria, March, 2011) If 空腹血糖5.1mmol/L,行75gOGTT IADPSG 3h? WHO 2h? 具有高危因素者直接行75gOGTT,GDM治疗流程,GDM诊断成立1,饮食和运动疗法,胰岛素治疗,严密母儿监测，孕39周引产,无其他高危因素 测定血糖 等待分娩,达标,不达标,杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p58 妇产科学分会产科学组, 中国实用妇科与产科杂志. 2007; 23: 475-7,3-5天,检测全天24小时血糖 （三餐前后和0点）,饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标2,血糖控制目标,PGDM的管理原则,孕前咨询 孕前监测 维持孕期血糖正常 控制并发症,糖尿病患者准备怀孕前应进行全面检查，糖尿病的分级 早孕期肾功能测定若肌酐清除率在正常范围或24h尿蛋白 2克，围产儿病率较低而且妊娠期及远期肾功能减退较少 R级(增殖期视网膜病变者)：孕前或孕早期已接受了激光 凝固治疗者可以妊娠,糖尿病的妊娠前咨询,GDM分娩问题,母亲监测 胎儿监测 分娩时机及产程监测 新生儿监测 产后复诊,
