《crrt抗凝剖析》由会员分享，可在线阅读，更多相关《crrt抗凝剖析（65页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、,凝血、纤溶的生理过程,a,a,a,a +,a +a,凝血酶原,炎症、肿瘤致 组织损伤,胶原、激肽,TF,+,TFPI,（-）,凝血酶,PF1+2,PC,APC,PS,a, a,（-）,TM,TAT,ATIII,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,稳定纤维蛋白,XIII,XIIIa,FPA,PAI-1,tPA、uPA,（-）,纤溶酶原,纤溶酶,2PI,PIC,FDP,D-dimer,（III）,vWF,（-）,a,纤维蛋白,组织因子 (),凝血酶原(),纤维蛋白原(),APTT,CT,PT,TT,外源性凝血系统,内源性凝血系统,接触活化,共同途径,血浆蛋白附着于血透管路内表面血小板发生黏附、聚集,血透时
2、的凝血过程,激活凝血级联反应,凝血酶形成,纤维蛋白沉积,产生血栓素A2,应用抗凝剂的目的,保持良好体外循环状态。 预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血栓性疾病的危险。 减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应。,提高生物相容性，保证血液透析治疗的有效进行,如何选择凝血指标监测？,1、在治疗计量范围内，凝血时间延长与肝素剂量呈线性关系，凝血发生快而安全； 2、试验要敏感，不仅反映常规剂量肝素作用，而且反映小剂量肝素的作用； 3、试验出结果要快，很快能出报告。 用于凝血试验检查的血样本应取自动脉血路，在输入肝素部位的近端，以反映患者体内而不是体外循环的凝血状态。,凝血、纤溶的分子指标,凝血系
3、统 纤溶系统 启动因子：TF、a、a 启动因子：tPA、uPA 启动抑制因子：TFPI 启动抑制因子：PAI-1 凝血酶生成：PF1+2、TAT 纤溶酶生成：PIC 凝血酶活性：FPA 纤溶酶活性：FDP D-dimer D-dimer 凝血抑制因子：AT、PC 纤溶抑制因子：2PI PS 内皮细胞损伤 TM、vW因子,如何判断血液透析时体外、体内的凝血状态,动脉针管端反映体内凝血状态,静脉针管端反映体外循环凝血状态,选用敏感的指标： 凝血指标：TAT、PF1+2、FPA 纤溶指标：PIC、D-dimer 血小板活化：PF4、GMP140,检测成本高、时间长，不易于临床常规开展。,全血凝血试验
4、,全血部分凝血活酶时间（WBPTT） 活化凝血时间（ACT） 试管法凝血时间（LWCT）,血液透析抗凝血时间的目标值,APTT与1U/ml以下剂量的肝素浓度呈线性关系，体外循环肝素浓度超1U/ml； APTT、PT是血浆试验不适合床旁检测； APTT监测肝素范围1.5-2.5倍基线值，但受影响因素多； APTT不能反映普通肝素和LMWH的有效抗凝作用； APTT延长提示药物应用剂量偏大，患者有出血风险。 PT反映外源性凝血问题,APTT与PT,监测抗活化凝血因子X（Fxa）活性可用来评估低分子肝素的抗凝效果,25%的病人需要比一般人更多的肝素才可以获得“达到疗效”的APTT肝素抵抗。 因为血浆
5、里的纤维蛋白原和VIII因子在这些病人体内都是相对高的，而它们都是快反应蛋白，会降低APTT。但不会降低抗Xa因子。所以APTT不再正确的反应肝素在体内的含量。而抗Xa因子可以。 剩下的75%的病人呢？如果我们发现他们的aPTT和抗Xa因子有很好的相关性（而不是像那25%一样，出现不相关），那么，aPTT和抗Xa因子都是可以用来监测的！,CURRENTMedical Diagnosis and Treatment 2014,如何在CRRT中合理应用抗凝剂,？,正确评价血液透析患者的凝血状态 合理选择抗凝药物 注意事项和存在的问题,CRRT前需要检测的指标,血小板数量，有条件应检测血小板功能 了
6、解血小板功能 血浆抗凝血酶活性 决定是否可以应用肝素或LMWH 血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-双聚体、纤维蛋白原定量 了解是否有潜在出血倾向 评估脂代谢和骨代谢异常程度 决定是选择肝素，还是LMWH 有条件应检测血浆前凝血酶片段1+2、凝血酶-抗凝血酶复合物和纤维蛋白肽A 精确了解患者凝血状态,如何在血液透析中合理应用抗凝剂,？,正确评价血液透析患者的凝血状态 合理选择抗凝药物 注意事项和存在的问题,常用CRRT的抗凝技术,无抗凝剂 普通肝素 低分子肝素 枸橼酸钠 阿加曲班 甲磺酸萘莫司他,各有什么特点？,不使用抗凝剂的透析治疗（无肝素透析 ）,主要适用于凝血因子
7、、血小板减少或缺乏，具有出血倾向的患者以及外科手术术后具有伤口出血危险的患者。,无肝素透析安全吗,？,无肝素透析时患者体内凝血状态的变化,无肝素透析后30分钟既有凝血的活化，90分钟时存在明显凝血亢进，并因有纤维蛋白的产生而继发性纤溶活化。,Kaizu,et al. Nippon Rinsho 2004,无肝素透析时患者体内凝血状态的变化,无肝素透析1小时后，APTT缩短，凝血活化。,Romao,et al. NDT 1997,Ambuhl,et al. NDT 2001,无明显出血倾向的凝血因子、血小板减少或缺乏的尿毒症患者，实施无肝素透析即使能顺利进行，但仍存在血栓形成的危险,血液透析常用
8、的抗凝药物,增强凝血抑制因子活性药物：肝素和低分子肝素 直接抑制凝血因子活性药物：阿加曲班、枸橼酸钠 抗血小板药物：阿司匹林等,各种抗凝药物特点,？,肝素,普通肝素（heparin）为分子量500020000 的粘多糖蛋白，具有大量的阴电荷。 肝素作 为抗凝血酶（AT）的辅助因子，能增强 AT与凝血酶、活化型凝血因子a、a、 a、a和激肽释放酶结合，并抑制其活性；并且，在肝素存在下，AT可与a结合，抑制组织因子/a复合物的形成。,肝素药理作用特点,血液透析时肝素的应用,肝素具有确切的抗凝作用 肝素具有一定的抗炎作用 来源容易，价格低廉 国内剂量 初始量2030mg（25003750IU） 维持
9、剂量510mg（6251250IU）/小时,该剂量合理吗,？,肝素7.5IU/kg/hr（60kg患者透析4小时肝素总量15mg）使用时血液透析2小时凝血状态,PIC,TAT,PF4,APTT,动、静脉针端,该肝素剂量不能抑制血液净化过程中的凝血活化。,Kaizu,et al. Nippon Rinsho 2004,肝素12.5IU/kg/hr（60kg患者透析4小时肝素总量24mg）使用时血液透析2小时凝血状态,PIC,TAT,PF4,APTT,静脉针端,该肝素剂量可以抑制血液净化过程中的凝血活化，并不影响机体内的凝血状态。,PIC,TAT,PF4,APTT,动脉针端,Kaizu,et al
10、. Nippon Rinsho 2004,肝素17.5IU/kg/hr（60kg患者透析4小时肝素总量34mg）使用时血液透析2小时凝血状态,PIC,TAT,PF4,APTT,静脉针端,该肝素剂量可以明显抑制血液净化过程中的凝血活化，并轻度影响机体内的凝血状态。,PIC,TAT,PF4,APTT,动脉针端,Kaizu,et al. Nippon Rinsho 2004,普通肝素合理剂量,一般而言，普通肝素首剂 35 IU/kg（20mg），追击 10 U/kg（5mg）能达到维持血液透析过程中体外循环的作用，并且透析结束后患者无明显出血风险。 该剂量能否有效抑制炎症反应，预防血栓栓塞疾病的发生
11、，有待长期观察。,肝素作为抗凝剂的问题,由于普通肝素可增强抗凝血酶对凝血酶的直接抑制作用，明显延长活化凝血酶时间（APTT）和凝血时间（PT），而易于出血。因此，临床上具有明显出血或出血倾向的患者不宜采用 普通肝素的抗凝作用依赖于抗凝血酶的存在，先天性或后天性抗凝血酶缺乏/不足的患者，普通肝素无明显抗凝作用 存在肝素诱发的血小板减少症发生的可能 合并心包炎的患者有诱发填塞的危险,肝素诱发血小板减少症（HIT）,因使用肝素而诱发的血小板减少、并合并血栓形成或原有血栓加重的一种病理生理现象,肝素,PF4,抗原,抗肝素-PF4抗体（HIT）,复合物,血小板FcRIIa,血小板活化,血栓形成,+,+,
12、应用肝素治疗的患者1%5% 在心脏外科HIT抗体阳性率20%50%，但HIT发病小于2% 普通肝素HIT抗体阳性率9.1%，LMWH仅2.8% 血液透析患者HIT发病多在应用肝素开始后的1个月内，发病率0%1.2%（在日本约4%）,HIT的流行病学,Lindhoff-last,et al. Br J Haematol 2002,Boon DM,et al. Thromb Haematol 1996,肝素药理作用特点,应用肝素治疗后510日内血小板下降50%以上或降至10万/l以下 合并血栓、栓塞性疾病（深静脉最常见） HIT抗体阳性 停用肝素57日后，血小板数可恢复至正常,HIT的诊断,肝素药
13、理作用特点,停用肝素或LMWH 停用肝素或LMWH1个月内有53%患者出现血栓、栓塞性疾病，因此需要抗血小板、抗凝或促纤溶治疗 发生HIT后，一般禁止再使用肝素或LMWH。在HIT发生后100天内，再次应用肝素或LMWH可诱发伴有全身过敏反应的急发性HIT。,HIT的治疗,肝素药理作用特点,低分子肝素（LMWH）：,低分子肝素药理作用特点,分子量200012000，是普通肝素经化学或酶促方法解聚而成。,ATIII,Xa因子,IIa因子,低分子肝素,肝素及低分子肝素抗凝机制,LMWH较普通肝素的优势,不影响APTT，出血副作用少 对血小板的作用小，出血倾向较少 对脂质代谢和骨盐沉积影响小 诱发血
14、小板减少症的发生率较低 半衰期较长，使用方便。,低分子肝素药理作用特点,LMWH如何追加剂量？ 未与抗凝血酶结合的LMWH制剂中的分子量较低部分可被滤器清除，从而将LMWH变成普通肝素。因此目前临床上经常采用的是在滤器前持续追加，这是不合理的。 LMWH的标准监测为检测血浆抗凝血因子Xa活性，抗凝血因子Xa活性往往不能即时检测，因此临床指导作用受限。 过量出血无有效拮抗药物。,LMWH用于CRRT存在的问题,钙离子是凝血因子4，为内外缘性凝血所必须。枸橼酸可以螯合离子钙，离子钙降至0.35mmol/l以下，可发挥抗凝作用。 进入体内的枸橼酸钙经代谢，部分钙可释放入血。枸橼酸盐在肝、肾、肌细胞内
15、代谢，产生枸橼酸与碳酸氢根。另有部分可经血液净化滤器排出。,局部枸橼酸盐抗凝法,枸橼酸局部抗凝图示,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄糖 酸钙,4%枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.250.35mmol/L 静脉端给予0.056mmol/L（10%氯化钙80ml加入到1000ml生理盐水中）40ml/h，控制CRRT管路动脉端游离钙离子浓度1.01.35mmol/L。 应依据游离钙离子的检测相应调整剂量,局部枸橼酸盐抗凝法使用方法,枸橼酸局部抗凝方案,ACD-A初始泵速为血液流速(BFR)的2.0 2.5% 泵速(ml/hr) = 1.2 1.5 x BFR (ml/min) 例如 BFR = 120 ml/min ACD-A泵速 = 144 180 ml/hr,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄 糖酸 钙,枸橼酸局部抗凝方案,常规情况下选择前稀释方式,置换液中不含钙,枸橼酸局部抗凝方案,准备10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵 将输液管路连接至血滤管路静脉端 葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8.8 11.0 ml/hr (ACD-A泵速的6.1%),R,heater,ACD-A,V,
