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1、重庆市工伤职工劳动能力初次鉴定申请表工伤职工姓名： （申请方：工伤职工及其近亲属 用人单位）填表时间： 年 月 日*此处由工作人员填写初 核复 核时间内容初核人时间意见复核人备注：亲爱的朋友：对您受到(发生)的工伤我们致以诚挚慰问，我们将竭诚为您服务，祝伤者早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如有疑惑，请随时与工作人员联系。温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：1.工伤认定决定书原件和复印件；2.有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；3.工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件
2、；4.申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件、由区县劳动鉴定委员会出具的初次鉴定结论的时间送达回执原件；5.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。注意事项：1. 填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；2. 申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。3. 如有疑问，请咨询有关工作人员。注：本表一式两份，由申请方填写工伤职工信息栏工伤职工姓名：两寸近期免冠彩色照片工伤认定部位：受伤时是否参加工伤保险：是 否身份证号码：联系电话： （手机） （固话）联系地址： 邮编：用人单位信息栏用人单位名称： 用人单位联系人：联系电话： （手机） （固话）联系地址：
3、邮编：申报事项确认栏申请鉴定类型选择（请在内打单项选择）1.初次鉴定； 2.复查鉴定(初次)； 3.疾病与工伤关联确认(初次)；4.配置辅助器具确认(初次)，申请配置项目 ；5.其他 申请人（代理人）签名或盖章： 年 月 日申请单位盖章： 年 月 日工伤职工劳动能力初次鉴定结论意见表伤残情况：专家组意见：1.劳动功能障碍程度：经鉴定，运用职工工伤与职业病致残程度鉴定（GB/T161802014）标准条款和拟定等级：2.生活自理障碍程度：经鉴定符合 护理依赖；a)进食： b)翻身； c)大、小便； d)穿衣、洗漱； e)自主行动； 3.其它：专家组签名姓名职称意见提交劳鉴委会议审议的结论意见：运用条款： ； 级伤残， 护理依赖；配置辅助器具确认 。有关说明：审核专家： 负责人： 年 月 日 （注：本页劳动能力鉴定委员会留存） 2
