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1、,问题？,CMV,IPPV,SIMV,MMV,BIPAP,CPAP,SPONT,PCV,VCV,APRV,PLV,PS,ASB,ILV,PRVC,VAPS,PAV,呼吸模式,呼吸模式,辅助/控制(A/C)模式 同步间隙指令通气(SIMV)模式 自主呼吸(SPON)模式 双水平通气（BILEVEL）模式,新模式 VV+ (VC+ VS+) TC (Tube Compensation) PAV (proportional assist ventilation),辅助/控制(A/C)模式,呼吸机根据临床医生的设定参数供气： 潮气量(VT) 流速和流速波形 呼吸频率 可由机器启动或病人触发通气,Tim
2、e,Pressure,实现机械通气的基本设置,触发：时间、压力、流速 通气目标：容量、压力 吸呼切换 时间 容量 流速 压力,控制模式通气（ CMV）-VC,预设 VT 容量切换,取决于 CL & Raw,Time (sec),Flow L/m,Pressure cm H2O,Volume mL,时间触发 流速限定 容量切换,吸气相,呼气相,标准容量控制的压力波形,标准容量控制的压力波形,CMV (PVC),Time (sec),时间触发 压力限定 时间切换,(cm H2O),Assisted Mode (VC),Time (sec),Flow L/m,Pressure cm H2O,Volu
3、me mL,Preset VT Volume Cycling,病人触发 流速限定 容量切换,辅助/控制模式(A/C),优势 可提供完全的通气支持 病人可控制呼吸频率 缺点 设置值有时不能满足病人的通气需求 当辅助呼吸增加时，分钟通气量会同比例增加 可引起过度通气 需设定高呼吸频率和分钟通气量报警,SIMV(VC),自主呼吸,流速 L/m,压力 cm H2O,容量 mL,Set PC level,Time (sec),SIMV Mode (PV),自主呼吸,(cm H2O),(ml),(L/min),压力控制通气 (PCV),定义 按医生所设的吸气压力和吸气时间供气，流速根据病人的需求而变化 临
4、床医生设定吸气压力，吸气时间或吸/呼比和呼吸频率 潮气量随病人的顺应性和阻力改变而改变 供气流速为递减流速,可用于 A/C 和 SIMV 模式 在 A/C - 所有呼吸 (不管是机器触发或病人触发) 都是时间切换、压力限制型通气方式 在SIMV - 只有机器触发的呼吸才是时间切换和压力限制型通气 自主呼吸时可用压力支持通气,压力控制通气 (PCV),PCV（压力控制模式）,适应症: ARDS 单侧肺组织病变 限制性肺疾病 肺部外伤。,PCV（压力控制模式）,优势 可减少气压伤的发生率 可使塌陷或过度膨胀的肺泡恢复 改善气体分布 缺点 当病人顺应性发生变化时，潮气量随着改变 (如 ARDS、肺水
5、肿病人) 如吸气时间延长, 病人可能需要使用镇静剂或麻醉剂,压力控制通气 (PCV),同步间隙指令通气 (SIMV),由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成 强制通气是由机器启动或病人触发而成 (同步) 在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率,Time,Pressure,病人触发的强制通气,病人作功,自主呼吸,对SIMV临床应用的思考（1）,SIMV的频率（FIMV）问题 FIMV 4-5次/分无须应用 FIMV 12-15次/分A/CMV FIMVF自主 21 12+6=18 11 8+8=16 12 6+12=18 13 4+12=16,SIMV与A-CMV的区别,设定呼吸机频率10次/分,1
6、0,10,10,10,10-15,20,同步间隙指令通气(SIMV),优势 同步呼吸可改善病人的舒适性 可减少病人和呼吸机之间的对抗 相比A/C模式，可减少过度通气的发生,缺点 如果设定频率或潮气量太低，对病人的支持就会不足,呼吸机的基础设置,吸入氧浓度 FiO2 可通过脉氧仪来监测 目标: 50% 呼吸频率 10 - 20 次/分 潮气量(VT) 7 - 9 ml/kg 灵敏度 压力或流量触发,峰流速，吸气时间或吸/呼比 控制潮气量输送的快慢 供气流速波形 方波和递减波 通气模式 A/C, SIMV, 自主呼吸 定容或定压,压力支持通气 (PSV),定义 作用于自主呼吸 时的吸气作功 ，此时
7、吸气流速为递减流速，等同于其他压力型通气 需要完整的呼吸驱动力 帮助自主呼吸的吸气作功达到一个预设的压力水平 病人决定呼吸频率，吸气时间，峰流速和潮气量,压力支持通气,目标 克服吸气流速通过人工气道时的阻力 改善病人和呼吸机之间的同步性 增强自主呼吸的潮气量,10cm,Time,Pressure,PSV,Time (sec),流速 L/m,压力 cm H2O,容量 mL,病人触发，流速切换，压力限制,流速切换,低 PSV设定值 在其他通气模式 (SIMV, PCV)时，5 - 10 cm H2O PSV 作用于自主呼吸 可减少病人克服气管插管和人工气道的阻力所作的功 可作为脱管的最后支持水平
8、最高的 PSV设定值 PS 可增加自主呼吸的吸气作功能力，最高可达 10 ml/kg的潮气量 可达到病人几乎总的通气要求,压力控制通气 (PSV),优势 病人控制呼吸频率、容量和整个呼吸过程 病人感到舒适 可克服呼吸作功 缺点 如果病人状况改变时，会发生通气支持不足 病人有疲劳或顺应性、阻力的变化 不管病人驱动能力有无改变，呼吸机保持恒定的支持水平,压力控制通气 (PSV),病人的评估值 监测呼出潮气量 维持系统不漏气 在不同的呼吸机上，流速终止值是不同的 监测是否有呼吸频率伴随潮气量的降低 PSV的适用人群 有完整呼吸中枢的自主呼吸病人,压力控制通气 (PSV),SIMV (PV)+ PS,
9、PS Breath,Set PS level,Set PC level,Time (sec),时间切换,流速切换,(cm H2O),(L/min),(ml),SIMV(VC)+PS,Set PS level,PS Breath,Flow-cycled,吸-呼切换方式,压力切换 容量切换 时间切换 流速切换 组合切换：现代呼吸机可以是两种以上方式的结合，如压力-时间切换。,肺顺应性: 压力-容量曲线,0,20,40,60,20,40,-60,0.2,LITERS,0.4,0.6,Paw,cmH2O,VT,L.I.P,U.I.P,Use P-V curve as a guide to set th
10、e appropriate level of PEEP,Inflection Points,Pressure (cm H2O),Volume (mL),CPAP,Time (sec),Flow L/m,Pressure cm H2O,Volume mL,CPAP/SPON,定义 恒定的正压作用于整个自主呼吸过程中 连续气道正压 不提供吸气辅助 要求有主动的自主呼吸驱动力 生理上的效果与 PEEP相似,CPAP(连续气道正压),可减少呼吸作功(WOB) 潮气量和呼吸频率由病人自己决定 通常是拔管前最后的通气模式,10 cm H2O PEEP,Time,定义 产生恒定的正压，以至使呼气末压力不回到
11、大气压水平 呼气末正压 可与其他机械通气模式，如 A/C, SIMV 或PCV等合用 当此功能作用于自主呼吸时，就是CPAP,PEEP(呼气末端正压),PEEP(呼气末端正压),增强功能残气量 (FRC) 并可改善氧合 使塌陷的肺泡复原 扩张已打开的肺泡 使肺水重新分布，从肺泡分布至血管周围空间,5 cm H2O PEEP,PEEP / CPAP,指征 预防和/或改善肺不张 改善氧合 潜在的副作用 由于胸廓内正压的增加，使病人的心输出量降低 气压伤 增加颅内压,定容 vs. 定压通气,定容通气 容量恒定 吸气压力改变 吸气流速恒定 吸气时间决定于所设的流速和潮气量,定压通气 容量改变 吸气压力
12、恒定 吸气流速改变 吸气时间由医生设定,容量通气的优点,能够保证潮气量，感觉上容易操作而且安全 进一步可控制分钟通气量和二氧化碳清除率 病人的顺应性或需求改变时也相对安全 肺保护策略限制容量 有些人认为这是防止肺过度牵拉损伤的最好方法。 由于医生平时接受的训练多与容量通气有关，使用起来其他方式会更加轻松、熟练。,VC的不足-气道压力随顺应性变化,C顺应性（compliance） V容量变化 P压力变化,定容通气与定压通气的比较 - PIP更低？,定容通气与定压通气的比较 - PIP更低？,定容通气与定压通气的比较 - 压力波形?,VCV - Volume 400 ml,PCV - Volume
13、 400 ml,定容通气与定压通气的比较 对顺应性和病人需求增加时的反应,VCV - Volume 400 ml,定容通气与定压通气的比较 对顺应性和病人需求增加时的反应,VCV - Volume 400 ml,PCV的不足-容量随顺应性变化,C顺应性（compliance） V容量变化 P压力变化,智能通气 ABC,A - 触发作功 B - 流量加速百分比 (压力上升时间) C - 防止压力过冲且维持呼吸 D - 吸气转换呼气,Pressure,Time,A,B,C,D,A.触发作功,新通气策略,首先，增强现有呼吸形式的灵活性 将适用面扩展至儿童、婴儿患者 改善PSV、 PCV 状态下人机同
14、步性能 新智能通气能根据病人情况改变而自动调整,Pressure,A,C (PCV Only),D (PS Only),B,新通气策略,首先，增强现有呼吸形式的灵活性 将适用面扩展至儿童、婴儿患者 改善PSV、 PCV 状态下人机同步性能 新智能通气能根据病人情况改变而自动调整,Pressure,A,C (PCV Only),D (PS Only),B,压力上升时间/流速加速百分比,压力上升时间(流速加速%),通常是指上升%或上升时间 使吸气流速的上升符合病人的需求 可适用于所有压力型通气 ( PCV, PSV, and SPONT) 范围 1 - 100% (默认值 50%),流速加速% (FAP),Transient overshoot,Pressure relief,FAP = 1% FAP = 50% FAP = 100%,Transient overshoot,Pressure relief,当病人阻力和顺应性发生改变时，智能压力上升时间(FAP)可自动调节输出 设定高的FAP可产生高的起始峰流速 可影响呼气灵敏度的监测,Transient overshoot,Pressure relief,FAP = 1% FAP = 50% FAP = 100%,Transient overshoot
