狼疮性肾炎诊治

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1、光镜：肾脏组织结构正常 免疫荧光：无免疫球蛋白及补体沉积 电镜：无肾组织结构异常，无电子致密物。 此型少见,正常肾组织（型）,系膜增殖性狼疮性肾炎（型）,光镜： A: 光镜正常、IF或EM可见系膜区沉积物 B：系膜区可见系膜细胞增殖及单核细胞 浸润 损害只限於肾小球系膜区,系膜增殖性狼疮性肾炎（型）,免疫荧光：可见肾小球系膜区有颗粒性免疫球蛋白IgG、IgM、IgA及补体C3、C4、C1q沉积 电镜：可见较小的电子密集物沉积於系膜区及系膜旁区，GBM及其他部位无明显损害 可见足突触融合,局灶增殖性狼疮性肾炎(型）,此型肾小球损害已较显著，除系膜区外，已出，内皮细胞及上皮细胞增殖及节段性坏死。,

2、光镜： 出现局灶节段性GBM损害 50%以下的肾小球呈现节段性显著系膜细胞增殖，中等程度的内皮细胞增殖 可见节段性上皮新月体形成 毛细血管腔内可见中性多形核白细胞，单核细胞储积 此型可见到核碎裂，细胞死亡及组织坏死,局灶增殖性狼疮性肾炎（型）,局灶增殖性狼疮性肾炎(型）,免疫荧光：弥漫性系膜区及沿毛细血管袢壁的颗粒样IgG、IgM、IgA、C1q、C3、C4沉积，节段性损伤部位可见到粗颗粒样IgG、IgM免疫荧光 电子显微镜：电子致密物沉积於系膜区以及内皮下部位。内皮下电子密集物常为小到中等大小；足突广泛融合；内皮、系膜、上皮及炎症细胞增殖、浸润,弥漫增殖性狼疮性肾炎（型）,光镜： 累及50%

3、以上几乎全部肾小球；损伤程度也更为严重 肾小球呈显著的细胞增殖，以系膜细胞增殖最突出，内皮细胞增殖及毛细血管袢内各类型白细胞浸润 部分或全部肾小球可伴有新月体或环形体形成 可发生新月体性狼疮性肾炎,弥漫增殖性狼疮性肾炎（型）,光镜 各类细胞有不同程度的蜕化 核碎裂、坏死灶、苏木素小体 银耳环，GBM呈现不规则双轨征,弥漫增殖性狼疮性肾炎（型）,免疫荧光： IgG、IgM、IgA、C1q、C3、C4及C5b-9呈弥漫性沿GBM及系膜区沉积，毛细血管袢壁内皮下更为显著 纤维蛋白原沉积常见，鲍曼氏囊壁更为显著,弥漫增殖性狼疮性肾炎（型）,电镜： 广泛的、大的电子密集物沉积於全部肾小球的任何部位，内皮

4、下部位更为显著 上皮下及GBM内沉积也较常见 系膜细胞及基质插入并形成双轨征,膜性狼疮性肾炎（型）,光镜： a：与原发性膜性肾病极为类似 b：弥漫性系膜改变 c：存在节段性细胞增殖或节段性硬化 d：同时存在着弥漫性增殖性肾炎，临床及组织学表现与狼疮性肾炎类似,膜性狼疮性肾炎（型）,免疫荧光：上皮下小的IgG、IgM、IgA、C1q、C3及C4沉积以IgG及C1q发生率最高 电镜：上皮下部位小的均匀的电子密字物沉积偶可见到系膜区电子密集物沉积,硬化性狼疮性肾炎（型）,以肾小球球性或节段性硬化为主要病理学表现者称为硬化性狼疮性肾炎 Bakdwin认为，肾小球对损伤的最初反应不是细胞增殖而是肾小球硬

5、化 局灶或弥漫性增殖性狼疮性肾炎的晚期表现,硬化性狼疮性肾炎（型）,免疫荧光：只见微弱的免疫球蛋白阳性 电镜：内皮下沉积已不常见 光镜：见硬化性损害及肾小球蜕废,肾小管间质损害在SLE中相当常见 免疫荧光：可见沿TBM、间质、包曼氏囊及血 管壁有疫球蛋白及补体沉积 电镜：可证实上述改变 光镜：可见小管间质炎症细胞浸润，小管坏死，小管萎缩、TBM变厚及间质纤维化,狼疮性肾炎的间质、小管损害,间质损害程度与狼疮性肾炎的病理分型有关： 型狼疮性肾炎间质损害常见且程度较重； III型狼疮性肾炎也可发生，V型及II型少见 狼疮性间质肾炎：肾小球损伤并不重，小管间质损伤明显,狼疮性肾炎的间质、小管损害,狼

6、疮性肾炎的相对发生率,型 1% A及B共 26% 型 18% 型 38% 型 16% VI型 1%,狼疮性肾炎的特异性病理表现,免疫荧光： 1）出现“满堂亮”现象，早期补体成份C1q、C4 阳性率可达90% 2）间质、沿TBM免疫荧光阳性率在60%以上，是多种免疫球蛋白及补体阳性 3）肾小管上皮细胞核阳性率可高达40-50%,SLE及N-SLE组TBM、间质及小管上皮细胞 核免疫荧光结果比较,上皮细胞核 TBM及间质 阳性数例 % 阳性数例 % SEL 12 44 15 60 N-SLE 1 4 5 20 X2 13.24 6.8 P 0.001,电镜： 1）微管样结构：内皮胞浆内由成束的微管

7、构成，每一微管直径为250nm 2）电子密集物的指纹样结构 3）广泛的上皮下、内皮下及系膜区电子密集物沉积,狼疮性肾炎的特异性病理表现,膜性狼疮性肾炎可以出现系膜区及内皮下电子密集物沉积；而系膜增殖者也可见到上皮下、内皮下及GBM内电子密集物沉积。,狼疮性肾炎的特异性病理表现,狼疮性肾炎的特异性病理表现,光镜： 1）苏木素小体、核碎裂、纤维素样坏死、银耳环及透明血栓。 2）组织学类型的转型随病情进展，II、III向IV型，II向V或者均向VI型转变。在积极有效治疗下，也可由IV型转变为II、III型。,狼疮性肾炎的特异性病理表现,3）混合性组织学类型：不同肾小球或同一肾小球的不同小叶出现不同组

8、织学类型,活动性损害与慢性损害,活动性损害与慢性损害的程度与狼疮性肾炎的治疗和预后密切相关。 目前多用Austin等人1984年提出的计分方法来衡量或评价活动性损害与慢性损害程度。,活动性损害与慢性损害,活动性病变：肾小球增殖性改变，白细胞渗出 核碎裂/纤维素样坏死，细胞性新月体，透明性沉积 ，间质炎症 活动性指数（AI）计分方法为每一项按无、轻、中、重度损害分别计0、1、2、3分，其中两项再乘以2，AI最高积分为24分。当AI积分等于或超过12分时，则是进展到终末期肾功能衰竭的危险因素。,活动性损害与慢性损害,慢性损害： 肾小球硬化 ， 纤维性新月体 ，小管萎缩 间质纤维化 按无、轻、中、重

9、度损伤分别计0、1、2、3分，CI最高积分为12分。当CI1时，很少发生慢性肾功能衰竭，当CI为2、3则有相当大比例发生慢性肾功能衰竭，而CI4时，则绝大多数患者会进入终末期尿毒症。,四、狼疮性肾炎的临床表现,狼疮性肾炎的肾外表现 不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现 几种特殊类型的狼疮性肾损害,狼疮性肾炎的肾外表现,皮肤：光过敏、蝶形或盘状红斑，皮疹 关节：红、肿、热、痛 多浆膜腔积液：胸膜、心包等 中枢神经系统：狼疮性脑病 心、肝、肺脏及消化系统 血液系统：贫血、白细胞和血小板下降 血清学检查：抗体滴度高，补体水平下降,型：尿检查及肾功能均正常 型：可出现轻度蛋白尿(多小于2g/24h)，无高血压

10、，肾功能往往正常。 型：临床表现差别较大，轻者可有蛋白尿及镜下血尿 严重的可出现肾病综合征（1/3-1/4)、肾功能受损(1/4)和高血压。,不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现,不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现,型狼疮性肾炎 0-20%肾病综合征 肾功能正常或有轻度肾功能受损 终末期尿毒症少见 受累肾小球数目在50%左右时临床表现同型,型： 临床症状较重 大量蛋白尿、显著的镜下血尿或较活动的尿沉渣 半数左右为肾病综合征 高血压及肾功能损害较为常见 增殖严重者或伴大量新月体形成的可发生ARF,不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现,不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现,型： 76%为肾病综合征 a：与原发性MN表现相似 b

11、-c：有活动性尿沉渣和肾功能受损 d与型无区别 特点：血栓形成倾向,血清抗体滴度低，肾外表现少,不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现,VI型： 以高血压，GFR下降为明显特征 尿检有少量蛋白或沉渣 血清抗体滴度不高,狼疮性肾炎临床-病理表现的关系,WHO 临床症状 病理分类 尿沉渣 蛋白尿 肾功能 型 阴性 无 正常 型 阴性或活动性 正常或轻度 正常-中度受损 (5mg/dl) 型 阴性或活动性 程度不一 正常-中度受损 70%为肾病性 (Scr2mg/dl) 活动性尿沉渣包括红细胞，白细胞，细胞性及非细胞性管型 肾病性蛋白指24小时尿蛋白定量在3克以上。,LN临床表现与组织病理学类型的关系,组织病

12、理学类型（%） 临床表现 + 无肾脏病临床表现 40 30 25 5 有肾脏病临床表现 7 16 65 12 NS伴或不伴肾功能衰竭 1 8 70 22 血尿或非肾病性蛋白 10 21 63 6,临床表现与组织病理学类型的关系,狼疮性肾炎表现为肾病综合征者， 病理学类型为、型不足1% 型者为3% 型者为70% 型者为22%,临床表现与组织病理学类型的关系,同一病理类型者可有不同的临床表现 同一临床表现者也可属于不同的病理学类型 完全无临床症状的狼疮性肾炎： 型、型 40% 型 30% 型 25% 型 5%,几种特殊类型的狼疮性肾损害,(一)、亚临床型狼疮性肾炎 (二)、隐匿性红斑狼疮 (三)、

13、药物性狼疮的肾损害 (四)、妊娠与狼疮性肾损害,亚临床型狼疮性肾炎,亚临床型狼疮性肾炎为无肾病的临床表现及实验室异常 占全部狼疮性肾炎的27%左右 亚临床型狼疮性肾炎多为组织学损伤轻微者，如A，B及型，少数型的早期 发生于SLE病程的早期，随病程延长，肾脏组织学损害加重，则逐渐出现临床表现及实验室异常,隐匿性红斑狼疮,无症状性蛋白尿或肾病综合征为首发症状 无SLE的其它全身表现，血清学检查也缺乏SLE的特征性表现,ANA(-)及抗dsDNA(-) 出现肾脏病临床表现后数月到数年才出现SLE的肾外表现及自身抗体阳性 多为膜性狼疮性肾病，不出现肾外表现可能与低亲和力、低滴度的抗DNA抗体有关,药物

14、性狼疮的肾损害,能引起的药物：硫氨唑酮，米氮唑酮，米诺环素，青霉胺，异烟肼，甲基多巴，氯丙嗪，醋氨心胺。 可能相关的药物：苯妥因，喹尼叮，抗甲状腺药，受体阻滞剂，呋喃坦叮，开博通，优降糖，卡马西平，柳氮磺胺吡啶 ，磺胺类，锂胺类，锂制剂和利福平。 其它：、干扰素，抗肿瘤坏死因子和单克隆抗体等。,药物性狼疮的临床表现,发热，皮疹，乏力，肌痛，关节痛和关节炎及血清病 肾脏受累时可表现为血尿，蛋白尿 血清学检查抗DNA抗体高和低补体血症较少见 诊断基于服用相关药物史以及停药后临床症状的改善 治疗方面：停止使用相关性药物，同时肾上腺皮质激素对缓解症状及抑制血清学反应有一定作用,妊娠与狼疮性肾损害,系统

15、性红斑狼疮在育龄妇女中发病较常见，常合并妊娠。妊娠诱发加重狼疮性肾炎的发展，影响到胎儿的成活 肾脏受累多于妊娠3个月和产后8周内发生 能否妊娠应视患者当时病情而定，病情稳定至少6个月以上有人甚至认为至少一年以上,妊娠与狼疮性肾损害,可使用肾上腺皮质激素甚至大剂量肾上腺皮质激素，妊娠最后13月及产后8周加大激素用量可减少复发 CTX在孕妇中禁用 SLE胎儿死亡率为2030，有肾脏损害时死亡率会更高可达50，另外抗磷脂抗体也是胎儿死亡的一个危险因素。,五、狼疮性肾炎的诊断,中青年女性 多系统病变 长期发热、关节痛 光过敏 贫血，白细胞、血小板下降 高球蛋白血症、自身抗体滴度高和低补体血症 高度怀疑，继续追查,六、狼疮性肾炎的治疗,小剂量激素控制肾外表现 局灶增殖性狼疮性肾炎的治疗 弥漫性增殖性狼疮性肾炎的治疗 膜性狼疮性肾炎的治疗 狼疮性肾炎的替代治疗,近年来LN治疗进展,肾上腺皮质激素单独或与免疫抑制药物合用是治疗狼疮性肾炎的首选药物 一、按病理学类型予以不同强度的治疗 二、合并使用细胞毒性免疫抑制剂 三、CsA、骁悉或其他药物的使用,小剂量激素控制肾外表现,肾脏组织病理学类型为正常或轻微系膜损害者，使用少量的肾上腺皮质激素控制肾外表现 .5mg/kg/d