老年高血压降压治疗2010.919 （1）

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1、老年单纯收缩期高血压治疗新进展,首都医科大学宣武医院 华 琦,Kerney PK, et al. Lancet 2005;365:217-223,高血压患病人数,中国大陆人群高血压控制率 (2002年抽样调查资料),Reynolds K, et al. J Hypertens 2003;21:1273,NHANES(美国全国营养与健康调查),NHANES III： 不同年龄段未治疗的高血压人群高血压类型分布,Numbers at top of bars represent the overall percentage distribution of untreated hypertension

2、 by age. Franklin et al. Hypertension 2001;37: 869-874.,老年高血压,现况,1991年我国血压抽样调查：5564岁、6574岁及75岁以上高血压患病率分别为29.4、41.9和51.2 2002-2003年北京部分城区6074岁老年人群高血压患病率、治疗率和控制率分别为60.5、60.9和23.4,临床特征,单纯收缩期高血压 并发症多而且严重 白大衣高血压和假性高血压 血压波动大,病理生理特点,升高 收缩压及脉压 左心室质量及血管壁厚度 动脉僵硬度 总外周血管阻力 降低 心输出量及心率 肾血流量，血浆肾素活性及血管紧张素II水平 动脉顺应性

3、及血容量 舒张压,Bentley Dw, Izzo JL. J Am Geriatr Soc. 1982; 30:352-359.,Stroke Volume,Aorta,Resistance Arterioles,Pressure (Flow),Young Artery,Systole,Diastole,Elastic Vessel,Arteriosclerotic Artery,Stiff Vessel,Systole,Diastole,Arterial Wall Compliance and Pulse Pressure Wave,ISH降压治疗的获益 (Syst-Eur),4,695

4、patients with ISH CCB vs placebo (median FU of 2 years),Fam Pract 1996;13:138-43,SHEP,4,736 patients with ISH diuretic-based antihypertensive vs placebo (mean FU of 4.5 years),J Am Geriatr Soc 1994;42:1143-9,Syst-China,- 2,394 patients, - mean age 66.5 years, - SBP 160-219 mm Hg - DBP 95 mm Hg Treat

5、ment regimen: Nitrendipine, plus captopril, and/or hydrochlorothiazide, if necessary to reach target SBP 150 mm Hg, or placebo,J Hum Hypertens 1998;16:1823-9,老年人降收缩压有益，降舒张压？,SHEP对老年收缩期高血压进行的降压研究，发现舒张压下降过多，脑卒中、冠心病等各种心血管病发生率反而增加，而且还有量效关系，即舒张压=70mmHg时心血管事件增加已很明显，若低于50mmHg，危险增加两倍。 对l270名老年人（入选时均无认知障碍）6年

6、前瞻性研究提示：在随访过程中，发现低舒张压(舒张压65 mm Hg)与阿尔茨海默病及痴呆的发生相关,脉压：危险因子OR标志物？,2007年欧洲高血压指南指出：“对于脉压大的老年患者，降低收缩压往往容易引起舒张压过低(60mmHg)，医生应该仔细观察患者是否出现不利的症状”。“舒张压低于60mmHg时应该引起警惕”。 接受积极治疗的高血压患者舒张压越低、脉压越大，脑卒中发生率越高；舒张压下降引起脉压增加，脉压每增加10mmHg，脑卒中风险增加24。因此舒张压低于70mmHg时，收缩压降低获得的益处将被抵消。,关于脉压,既往关于老年高血压患者临床研究中，降压治疗往往会导致舒张压的降低及脉压的升高。

7、 虽然大多研究都显示降压组较安慰剂组带来更好的心脑血管受益。 但是研究显示脉压每升高10mmg，心力衰竭的危险性升高14。而脉压的预测作用强于收缩压。 引起过高的脉压是否是预示一种“过度治疗”现象？,老年高血压是否积极治疗？,高血压1级（SBP:140159mmHg) 回顾性研究表明此阶段的老年高血压患者仍然处于心脑血管不良事件高风险率 没有足够的证据证明降压可以降低不良事件风险 应考虑存在合并症（糖尿病，冠心病，高血脂） 如何界定合适的降压目标值？ 关于老老年人（年龄85岁）患者如何合理的降压治疗？,关于噻嗪类利尿剂,2010年中国心脏大会上，ALLHAT的主要研究者Paul K Whelt

8、on教授公布的最新数据稳固了利尿剂在老年单纯收缩性高血压的一线降压地位。 噻嗪类利尿药可以导致糖耐量降低和糖尿病，尤其对低钾血症患者明显。另外可导致部分患者血清尿酸水平升高，呈剂量-依赖关系。 临床资料显示噻嗪类利尿药在减少心血管并发症方面至少和其他类降压药一样有效，尽管噻嗪类利尿药的临床应用还有争议，但基于利尿药和其他药物良好的协同效应，多数高血压患者应当与利尿药配伍才能达标。,关于受体阻滞剂,最近学者们对受体阻滞剂作一线药物治疗老人高血压提出质疑。2005年Lindholm的荟萃分析结果反映，与用其他抗高血压药物比较，服受体阻滞剂的脑卒中发病率高16% 受体阻滞剂受益较少可能与血压降低较少

9、有关。 2008年Bangalore发表一项系统回顾分析显示：并非高血压患者用受体阻滞剂降低心率就可降低心血管事件和死亡，反而心率越慢，风险却增加。 对于受体阻滞剂的应用仍存在争议。,关于受体阻滞剂,一些使用建议： 无并发症的老年高血压患者不首选受体阻滞剂。 伴代谢综合征或易患糖尿病的高血压患者不推荐受体阻滞剂作为初始治疗药物。 应避免受体阻滞剂与大剂量噻嗪类利尿剂联合使用。 受体阻滞剂无类效应，不选缺乏心血管保护作用的阿替洛尔等,JAMA 1998;279:839-846,-40,-36,-53,老年高血压非药物干预临床试验(TONE),老年高血压的药物治疗,5大类降压药物均能通过降低血压使

10、老年ISH患者获益 老年ISH患者首选利尿剂和钙离子拮抗剂（2005中国高血压指南、2007年ESH高血压指南）,ISH降压治疗的目标值,中国高血压防治指南建议老年人收缩压的目标是150mmHg以下，因此收缩压超过150mmHg的患者应该给予降压治疗 舒张压过低可以导致心血管事件、脑卒中、认知功能障碍的发生率增加，应保持舒张压在6065mmHg以上,2007年ESC/ESH高血压防治指南： 强化血压达标标准，高危和极高危患者应实施更严格的血压控制,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Jour

11、nal (2007) 28, 14621536.,2007年ESC/ESH目标值,老年ISH降压治疗注意事项,逐步降低血压，避免降压过快 尽量避免体位性低血压 结合危险因素及靶器官损害选择降压药物，确定降压目标值 关注药物不良反应,降压治疗的目的,最大程度地降低长心血管疾病的总体风险 需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进治疗,降压治疗的主要获益源自降低血压本身,降压治疗的主要获益源自降低血压本身 控制血压和降低危险同样重要 2007年ESC/ESH高血压防治指南,降压治疗的收益主要来自降压本身 2005年中国高血压防治指南,与降压带来的保护益处相比较，降压外的治疗益处相当的小（仅

12、占5%-10%）,治疗方法,改善生活方式 药物治疗,改变生活方式可降低血压或心血管风险,戒烟 减重(及维持体重) 减少酒精过量摄入 体育锻炼 减少盐的摄入 增加水果和蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入,五大类降压药物,噻嗪类利尿剂 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶(ACE) 抑制剂 血管紧张素受体阻滞剂(ARB) -阻滞剂 这五类药物可单独或联合用于起始降压治疗和维持治疗,降压药物的选择,无论使用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者的血压达到目标水平 大多数患者必须应用2种或2种以上的药物以使血压达到目标水平。目前有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案 起始治疗可采用单药治疗或2种药物联合治疗

13、(均为低剂量)，随后，如有必要，可增加药物剂量或药物种类,相关危险因素的治疗,降脂治疗：所有确诊为心血管疾病或患有2型糖尿病的高血压患者均应考虑接受他汀类药物治疗 降糖治疗：对同时患有高血压和糖尿病的患者而言，有效地控制血糖极为重要 抗血小板治疗：50岁以上、无心血管疾病病史、血清肌酐中度升高或心血管风险较高的高血压患者也应考虑进行低剂量阿司匹林治疗,提高治疗的依从性,采用家庭自我血压测量和行为方案，如提醒系统 关注药物的副作用，必要时做好准备，以便及时更换药物剂量或种类 就依从性与患者进行交流，了解患者存在的问题 提供可靠的支持系统和合理的价格,高龄老年高血压,血压与生存率 (Mattila

14、 et al, BMJ 1988:296; 887),561 aged 84-102 (mean 88),5 year 生存率,Systolic Pressure mmHg,Diastolic Pressure mmHg,高龄高血压患者能否从降压治疗中获益？ INDANA荟萃分析（ 80 Years, n= 1670）,p=.014,p=ns,p=ns,p=.01,Lancet 1999;353:793-796,指南观点,基于证据的缺乏，WHO/ISH、JNC7和中国高血压防治指南中，均未单独列出高龄老年高血压开始治疗起点以及目标血压值 2004年日本JSH：7584岁轻度高血压患者目标血压值

15、为140/90 mmHg，而SBP160 mm Hg的75岁以上老人应谨慎治疗，先达到中间目标值150mm Hg，如果耐受再降至140 mm Hg以下 2007年ESC/ESH：大于80岁的患者，降压治疗的益处还没有得到确切的证据，但没有理由去中断耐受性良好的降压治疗,HYVET研究：高龄老年高血压治疗的里程碑,研究设计: 多国参与，多中心， 随机双盲安慰剂对照 入选标准: 排除标准: 80 岁, 站立SBP 140mmHg SBP; 160 -199mmHg 过去6月内有卒中发生 + DBP; 110 mmHg, 痴呆 知情同意 生活不能自理 首要终点: 各种卒中 (致死性, 非致死性) 研

16、究药物：以吲达帕胺缓释片为基础，必要时加用培哚普利 目标血压：150/80 mmHg,3845人 进入随机分组; Western Europe (86人) Eastern Europe (2144人), China (1526人), Australasia (19人), Tunisia (70人),血压变化,Median follow-up 1.8 years,15 mmHg,6 mmHg,各种卒中事件 (降低30%),全因死亡 (降低21%),致死性卒中 (降低39%),心衰 (降低64%),注意事项,该研究涉及人群为该类人群中较为健康的群体，舒张压为90109 mmHg，与临床实践中以ISH居多的情况有所不同 对于SBP在160mmHg以下人群的治疗收益尚需进一步研究 研究中血压控制目标为150/80 mmHg，对于更低目标的收益还需进一步研究