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1、一月份护理查房,骨肉瘤 807A张玲,一般情况,姓名：朱敏 性别：女 年龄：16岁 职业：学生 婚姻：未婚 入院时间：2011年10月31号入骨科 于2011年11月7号转入我科 出院时间：2011年12月30日,现病史,患者4月前左肩无诱因出现疼痛肿胀，活动可，在当地医院诊断为关节炎，未系统治疗，一周前不慎跌伤左肩致其脱位，予以手法复位后疼痛肿胀未见好转，拍片示左肱骨近端有骨破坏伴骨折，建议来我院治疗，以“左肱骨近端骨肉瘤伴病理骨折”收入骨科进一步治疗。入院时左肩疼痛肿胀，活动受限，发病来患者无恶寒发热，无潮热盗汗，无咳嗽咯痰。,既往史：否认高血压，冠心病等病史，无乙肝，伤寒等传染病病史，无
2、其他手术史，无输血史，无药物及食物过敏史 个人史：生长于原籍，否认疫水接触史，否认放射性物质接触史，无烟酒等不良嗜好 月经婚育史：13（7）/(30),经量正常 家族史：否认传染病及遗传性疾病史,入院体温36.6 C 脉搏76次/分 呼吸16次/分 血压138/70mmHg 专科检查：左肩肿胀明显，局部压痛，可扪及约15X25厘米大硬块，表面高低不平，质硬，皮色不红，皮温较高，肩关节活动受限，末梢循环好，感觉无异常 实验室及器械检查：左肩x片示左肱骨近端有骨破坏伴骨折 于2011年11月2日在局麻下行左肱骨近端组织活检术，11月7日病理结果为：左肱骨近端骨肉瘤，转入肿瘤内科进一步治疗,入院检查
3、,2011-10-31 头颅CT未见异常 2011-10-31 肩关节X线示左侧肱骨骨质破坏伴病理骨折 2011-10-31 心电图正常 2011-11-01 肩关节MRI示左肱骨上端骨肉瘤可能性大，左肱骨上端病理性骨折 2011-11-03 上肢深静脉彩超示上肢肱动脉，尺静脉，桡静脉管径结构及彩色血流正常 2011-11-03 肾脏，输尿管彩超示未见明显异常 2011-11-07 病理诊断示左肱骨近端骨肉瘤 2011-12-08 肩关节x线复查示左肱骨上段骨质破坏，病理性骨折伴软组织肿块形成，提示恶性（骨肉瘤）肿瘤 2011-12-27 胸部CT示两肺结节，考虑肺转移,患者于2011年11月
4、7日16时转入我科 相关治疗,二级护理 普食 11-7 PICC置管 11-10 阿扎司琼（维瑞特）止吐 11-13 韦迪 护胃 阿拓莫兰 复方甘草酸 保肝 甲氨蝶呤 化疗 11-14/12-13 同奥解救 速尿 利尿剂 碳酸氢纳片1g 别嘌醇片0.1g口服,患者于2011-11-14/12-13行大剂量MTX化疗,2011-11-14患者行术前新辅助化疗（MTX12g d1，DDP40mgd8-11)，11-20因肝损明显，血小板下降暂停DDP NS500ml+MTX6g QD 三小时 MTX结束后4小时 NS10ml+CF0.015g 静脉注射Q3Hx8次 CF静脉注射Q6HX4次 记24
5、小时出入量 尿常规全套Q6H（MTX后） 速尿 利尿 急查电解质QD,大剂量MTX化疗的注意点,充分的水化碱化，保证每天的液体量是3000ml/m2,尿量每天在1500ml/m2左右 连续三天，尿ph值在7.0以上 给予CF解救 注意口腔护理 检测项目： （1）记24小时尿量 （2）尿常规 （3）测尿PH值，当尿PH值7或9时通知医生 （4）测MTX血药浓度，于MTX 0，24，48，54，72小时。,异常生化检查,2011-11-17 谷丙转氨酶112u/L 总蛋白55.70g/L 白蛋白34.10g/L 2011-11-20 谷丙转氨酶123u/L 谷草转氨酶79u/L 2011-11-2
6、3 谷丙转氨酶166u/L 谷草转氨酶73u/L 2011-11-26 谷丙转氨酶152u/L 谷草转氨酶72u/L 血小板计数76x109/L 血红蛋白99g/L 2011-12-05 谷丙转氨酶73u/L 谷草转氨酶47u/L 碱性磷酸酶151u/L 2011-12-10 谷丙转氨酶63u/L 谷草转氨酶42u/L 碱性磷酸酶152u/L 2011-12-19 谷丙转氨酶201u/L 谷草转氨酶121u/L 碱性磷酸酶154u/L,护理问题,11-07 焦虑：与患者年仅16岁，患者及家属担心预后有关 11-07 疼痛：与肿瘤侵润压迫周围组织，病理性骨折，肿瘤转移有关 11-10 感染的可能
7、性：与PICC置管有关 1-23 口腔黏膜完整性改变：与大剂量化疗有关 11-07 并发征 病理性骨折 11-07 躯体活动障碍：与疼痛，关节活动受限，关节制动，病理性骨折有关 11-07 活动无耐力：与病理性骨折，化疗有关 11-13 营养失调：与口腔溃疡，化疗引起的胃肠道反应有关 11-07 舒适度的改变：与口腔溃疡，疼痛有关 11-07 知识缺乏：与患者及家属文化程度有关,焦虑：与患者年仅16岁，患者及家属担心预后有关,护理目标：患者能采取积极有效的方法处理焦虑 护理措施： 向患者及家属讲解疾病相关知识，治疗的新进展，指导患者放松心情，配合治疗。 协助患者树立抗癌信心，保持乐观情绪 提供
8、患者一个舒适，安静，整洁的住院环境 多关心照顾患者，满足患者的生活需要，予以心理支持和安慰 评价：12-01 患者情绪稳定，配合治疗,疼痛：与肿瘤浸润压迫周围组织，病理性骨折，肿瘤转移有关,护理目标：患者疼痛时，能采取正确有效的方法减轻疼痛 护理措施： 向病人解释疼痛是肿瘤压迫周围组织所致，消除病人的恐惧心理 指导病人避免诱发和加重疼痛，如肿瘤局部制动，减轻疼痛 护理操作时避免触碰肿瘤部位 与病人讨论缓解疼痛的方法：如转移注意力，听音乐，按摩等 遵医嘱正确合理地使用镇痛药物 评价：患者疼痛时得到有效处理,感染的可能性：与PICC置管有关,护理目标：住院期间未发生感染症状 护理措施： 严格遵守操
9、作规程和无菌技术原则 检测病人的体温，定期检测血细胞计数 鼓励病人进食高蛋白饮食，增加营养，多饮水 每周两次定时更换PICC导管敷贴，严格执行无菌操作原则，嘱病人保持敷贴清洁干燥，如遇潮卷边，及时更换 评价：12-29 患者住院期间未发生与PICC置管有关的感染症状,口腔黏膜完整性收损：与大剂量的化疗有关,护理目标：患者化疗期间引发的口腔炎，得到及时有效的处理 护理措施： 每天两次口腔护理，协助病人用小苏打水或同奥漱口 保持病室适应的温湿度，减少人员探视 鼓励病人多饮水，保持口腔湿润 每日观察口腔黏膜的颜色，性状，注意有无新的口腔溃疡，溃疡的大小，颜色，有无出血等情况 评价：12-28 患者的
10、口腔炎得到有效处理，未发生新的口腔溃疡,并发症：病理性骨折,护理目标：患者住院期间不发生新的骨折 护理措施： 骨折部位做好固定，局部制动，保持有效的固定 帮助病人取合适的体位，满足相应的肢体要求 注意保护患侧肢体，避免患肢负重，功能锻炼要循序渐进 病人活动时，在旁做好搀扶 护理操作时动作要轻柔，避免触碰到患肢 注意观察患肢的血运情况，如有异常及时通知医生 心理护理，稳定病人情绪 评价：12-29 住院期间未发生新的骨折,躯体活动障碍：与疼痛，关节活动受限，关节制动，病理性骨折有关,护理目标：患者住院期间满足生活的需要 护理措施： 适当的活动，避免负重，以免造成再次骨折 协助病人完成必要的生活护
11、理 生活用品尽量放在病人可触及的范围 评价：12-29 患者住院期间生活需要得到满足,活动无耐力：与病理性骨折，化疗有关,护理目标：住院期间增强活动耐力 护理措施： 改善营养状况，鼓励病人摄入蛋白质，能量，和维生素丰富的食物 病人在接受大剂量化疗的过程中，加强护理 做好病人的生活护理，增进舒适度 病人活动时，在旁做好保护，鼓励病人，增强自信心 评价：12-28 患者住院期间活动耐力正常,营养失调：与口腔溃疡，化疗引发的胃肠道反应有关,护理目标：患者住院期间体重未见减轻，营养摄入满足机体需要量 护理措施： 向患者解释摄取充足营养的重要性，注意饮食的营养，合理膳食 合理调配食物的色，香，味，以增进
12、患者的食欲 做好口腔护理 大剂量化疗时，患者胃肠道反应得到及时处理 检测患者的体重变化 评价：12-29 患者体重未见减轻,舒适度的改变：与疼痛，大剂量化疗的副作用有关,护理目标：患者生活质量得到提高 护理措施： 保持病室的干净，整洁，减少人员探视 避免在病人休息时间进行护理操作 指导病人保持乐观积极的情绪，配合治疗 病人疼痛时，遵医嘱给予正确有效的处理 做好病人的各项生活护理，促进舒适 向病人解释化疗的副作用，消除紧张心理 心理支持，尽量满足病人生理和心理的需要 评价：12-07 患者舒适度增加,知识缺乏,护理目标：患者及家属了解疾病的相关知识，了解化疗的副作用，配合化疗 护理措施 向患者及家属讲解疾病的发生，发展，预后，化疗的注意点，副作用 观察化疗后病人的情况，如有异常，及时汇报处理 鼓励患者及家属与病友交流 告知疾病的治疗，取得病人及家属的信任 定期发放健康教育小册子 评价：12-17 患者及家属知晓化疗的副作用，配合化疗,
