社区获得性肺炎.ppt

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1、社区获得性肺炎,随州市妇幼保健院儿内科 王先念,内容提要,一、基本概念 二、辅助检查 三、诊 断 四、CAP的初始经验性抗菌治疗建议 五、治 疗 六、疗效评价,一、基本概念,（一）肺炎： 是指 终末气道、 肺泡和肺间 质的炎症。可由细菌、病毒、真菌、寄生虫等致病微生物，以及放射线、吸入性异物等理化因素引起。,一、基本概念,（二）肺炎分类 1、按发生场所分类 2、按病因分类 3、按解剖分类 4、按病程分类 5、按轻重分类,一、基本概念,（二）肺炎分类 1、按发生场所分类 社区获得性肺炎 医院获得性肺炎 老年护理院获得性肺炎 监狱囚犯所患肺炎等,一、基本概念,（二）肺炎分类 2、按病因分类 细苗性

2、肺炎 病毒性肺炎 支原体肺炎 真菌性肺炎 衣原体肺炎 立克次体肺炎 寄生虫肺炎 其他： 放射性肺炎 化学性肺炎 过敏性肺炎等,一、基本概念,（二）肺炎分类 3、按解剖分类 大叶性（肺泡性）肺炎 小叶性（支气管性）肺炎 间质性肺炎,一、基本概念,（二）肺炎分类 4、按病程分类 急性 肺炎：1个 月 迁延性肺炎：13个月 慢性 肺炎：3个 月,一、基本概念,（二）肺炎分类 5、按轻重分类 轻症肺炎 重症肺炎,一、基本概念,（三）社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)： 指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病

3、原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 当今抗生素时代，CAP仍然是威胁人群健康的重要疾病，特别是由于社会人口老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升，CAP面临许多新问题。,我国CAP流行病学资料,住院率： 1735 死亡率： 门诊 病人 15% 住院 病人 624%， 平均12% 入ICU病人 2257%，接近40%,一、基本概念,（四）医院获得性肺炎(hospital 8u3quiredpneumonia，HAP)亦称医院内肺炎(nosocomicalpneumonia，NP)： 是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发

4、生的肺炎。 我国HAP发病率1334，是第一位的医院内感染(占295)。,CAP与HAP的区别,CAP：住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症 HAP：住院48小时以后出现的肺部炎症 CAP与HAP的发生率：78：1,CAP与HAP的区别,15,一、基本概念,（五）无反应性肺炎： 给予足够抗菌药物治疗的肺炎，其临床状况没有足够的反应。 治疗10天以后没有反应或者治疗2周吸收少于50%的肺的浸润。 2007年美国胸科学会和美国感染病协会颁布的“成人社区获得性肺炎诊治指南”中，首次提出了无反应肺炎这一临床新概念。,16,一、基本概念,（六）进展性肺炎 抗感染治疗24小时后临床表现恶化、且影像学上表

5、现为肺部阴影增加50%以上， 或者治疗72小时后临床上出现需要通气辅助治疗的急性呼吸功能不全和/或感染性休克的状态。,呼吸道感染是临床最常见的感染之一 CAP是最常见的呼吸道感染之一 众多因素导致CAP患者构成及流行病学发生显著改变,现 状,变 迁,我国人口结构老龄化,老年CAP患者逐年增多,老年CAP患者常存在误吸,吸入性肺炎患者逐年增多,支原体、衣原体等非典型病原体检出手段改进,非典型病原体检出率逐年增加,抗菌药物广泛应用 合并其他疾病的比率增高,细菌耐药率逐年增加,18,二、辅助检查,聚合酶链式反应,二、辅助检查,病原学诊断：确定 血或胸液培养到病原菌； 经纤维支气管镜或人工气道吸引的标

6、本培养 的病原菌浓度105CFU/ml（半定量培养 + +）， BALF标本104 CFU/ml（+ +）, 防污染毛刷 或防污染BALF标本10CFU/ml（+） 呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体 、嗜肺军团菌,二、辅助检查,病原学诊断：确定 血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低）， 同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）1：64， 肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）1：32， 嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）1：128,二、辅助检查,病原学诊断：确定 嗜肺军团菌I型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性； 血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体

7、滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低）； 肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性（儿童除外）。,二、辅助检查,病原学检测结果诊断：有意义 合格痰标本培养优势菌中度以上生长（ + + +）； 合格痰标本细菌少量生长， 但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）； 3天内多次培养到相同细菌；,二、辅助检查,病原学检测结果诊断：有意义 血清肺炎衣原体IgG抗体滴度1：512或IgM抗体滴度1：16（微量免疫荧光法）； 血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验IgG抗体1：1024。,二、辅助检查,病原学检测结果诊断：无意义 痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如

8、草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）； 痰培养为多种病原菌少量（ + + +）生长；,细菌学监测的患者群?,门诊患者不推荐进行细菌学检查。 住院患者应行细菌学检查，尤其是怀疑特异性病原体感染或危重患者。 个体：预测更换抗生素的可能和/或改善患者预后的可能。,三、诊 断,CAP诊治面临新挑战 病原的多样化 “不致病”的微生物发现具有致病性 新病原的出现-军团菌，SARS 细菌耐药成为日益普遍的现象(PRSP),三、诊 断-诊断目标,诊断应包括3项目标： （一）是否存在肺炎 （二）病情严重程度的最初评估 （三）确凿的病原微生物学诊断,（一）是否存在肺炎？临床诊断依据,1、新近出

9、现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 2、发热 3、肺实变体征和(或)湿性罗音 4、WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移 5、胸部X线：检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液,（一）是否存在肺炎？临床诊断依据,以上14项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。,排除诊断非常重要,（二）病情严重程度的最初评估,许多因素增加CAP的严重性和死亡危险。具备下列情形之一尤其是两种情形并存时，若条件允许建议住院治疗。 1、年龄65岁。 2、

10、存在基础疾病或相关因素： 慢性阻塞性肺疾病； 糖尿病； 慢性心、肾功能不全； 吸入或易致吸入因素； 近1年内因CAP住院史； 精神状态改变； 脾切除术后状态； 慢性酗酒或营养不良。 艾滋病 长期应用免疫抑制剂等,（二）病情严重程度的最初评估,许多因素增加CAP的严重性和死亡危险。具备下列情形之一尤其是两种情形并存时，若条件允许建议住院治疗。 3、体征异常： 呼吸30 次分； 脉搏120次分； 血压9060mmHg ； 体温40或35； 意识障碍； 存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。,（二）病情严重程度的最初评估,4、实验室和影像学异常： WBC20109L，或4109L，或中性粒细胞计数110

11、9L； 呼吸空气时PaO260mmHg、Pa02Fi02300，或PaC0250mmHg； 血肌酐(Scr) 106 mmolL或血尿素氮(BUN) 71 mmol/L； Hb90gL或红细胞压积(HCT) 30；,（二）病情严重程度的最初评估,4、实验室和影像学异常： 血浆白蛋白25gL； 败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(Pr)和部分凝血活酶时间(PIT)延长、血小板减少； X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。,（二）病情严重程度的最初评估,下列病征多为重症肺炎的表现，需密切观察，积极救治。 1、意识障碍。

12、2、呼吸频率30次分。 3、Pa0260mmHg、Pa02Fi02300，需行机械通气治疗。 4、血压9060mmHg。 5、胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩大50。 6、少尿：尿量50mlh，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。,重症肺炎收入ICU诊断标准,主要标准（1条）+ 次要标准3条： 主要标准 需行机械通气治疗； 入院48h内肺部浸润增加50%； 感染性休克或需要使用升压药4h； 急性肾衰4h内尿量80ml或非慢性肾功能不全的患者血清肌酐2mg/dL）,收入ICU重症肺炎诊断标准,次要标准（ 3条） 呼吸频率30次/分 PaO2/FiO2比值250 多肺叶浸润，24-48小

13、时病变范围扩大50% 意识障碍定向力差 氮质血症 （BUN20mg/dL） 白细胞减少 （WBC4109/L） 血小板降低 （BPC100109/L） 低体温 （T 36C） 低血压：需要强力液体复苏,四、CAP的初始经验性抗菌治疗建议,青壮年，无基础疾病： 常见的致病菌： 肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。 抗菌药物选择： 大环内酯类、青霉素、复方磺胺甲恶唑、多西环素、第一代头孢菌素、新氟喹诺酮类（如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等）。,大环内酯类抗生素有哪些？,红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、柱晶白霉素等。 大环内酯类新品种：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等。 特

14、点：对流感嗜血杆菌、肺炎支原体或肺炎衣原体等的抗微生物活性增强、口服生物利用度提高、给药剂量减小、不良反应亦较少。,四、CAP的初始经验性抗菌治疗建议,老年人或有基础疾病： 常见的致病菌： 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。 抗菌药物选择： 第二代头孢菌素、内酰胺类内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、新氟喹诺酮类。,四、CAP的初始经验性抗菌治疗建议,需要住院患者： 常见的病原体： 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。 抗菌药物选择： 第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类； 头孢噻肟或头

15、孢曲松单用，或联合大环内酯类； 新氟喹诺酮类或新大环内酯类； 青霉素或第一代头孢菌素，联合氟喹诺酮类或氨基糖苷类。,四、CAP的初始经验性抗菌治疗建议,重症患者： 常见的病原体： 肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等。 抗菌药物选择： 大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松； 具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合大环内酯类； 碳青霉烯类； 青霉素过敏者选用新氟喹诺酮联合氨基糖苷类。,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,嗜肺军团菌,肺炎支原体,肺炎衣原体,五、治 疗,门诊病人 既往健康 1、青霉素、阿莫西林 2、阿奇霉素（大环内酯类） 3、呼吸氟喹诺酮类 老年人有基础疾病或近3月用过抗生素： 1、呼吸氟喹诺酮类（拜复乐、左氧）; 2、-内酰胺类* 联合大环内酯类;,强力推荐1或2,44,住院病人- 普通病房 1、呼吸氟喹诺酮类 （如：拜复乐、加替沙星、左氧沙星）; 2、内酰胺类联合大环内酯类 （推荐内酰胺类：头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林; 特定病人可厄他培南）,五、治 疗,强力推荐1或2,内酰胺类抗生素有哪些,包括临床最常用的青霉素与头孢菌素，以及新发展的头霉素类、硫霉素类、单环-内酰胺类等其他非典型-内酰胺类抗生素。 特点：杀菌活性强、