第4章事故调查及处理

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1、第四章 事故调查及处理, 事故调查的目的及意义 事故调查的准备 事故调查的基本步骤 事故分析与验证 事故处理与事故调查报告,事故调查： 我们可定义为在事故发生后，为获取有关事故发生原因的全面资料，找出事故的根本原因，防止类似事故的发生而进行的调查。 真正掌握事故调查的过程及方法，特别需要理论与实践的紧密结合。最终形成的是事故调查报告式的书面材料。, 事故调查的目的及意义,一、事故调查与安全管理 事故调查工作对于安全管理的重要性可归纳为以下几个方面：,说明： 由于安全管理工作主要是事故预防、应急措施和保险补偿手段的有机结合 。 事故调查不仅仅与企业安全生产有关。对于保险业来说，事故调查也有着特殊

2、的意义。 （1）因为事故调查既可以确定事故真相，排除骗赔事件，减少经济损失； （2）可以确定事故经济损失，确定双方都能接受的合理的赔偿额；,（3）还可以根据事故的发生情况，进行保险费率的调整、同时提出合理的预防措施，协助被保险人减少事故，搞好防灾防损工作，减少事故率。 保险费率： 简称费率，是保险人向被保险人收取的每单位保险金额应缴纳的保险费。一般来说，投保人所缴纳的保险费数额为保险金额和保险费率的乘积，即：保险金额保险费率=保险费。,案例：造假现场合伙骗赔,日前，人保财险95518接到报案，报案者称一辆长春牌照的轻型载货汽车在松原地区行驶途中掉进沟，车上载有价值18万元电器（包括空间、音响等

3、）。 人保财险长春市分公司立即委托松原市分公司保险勘察员赶赴第一现场，此时电器已散落一地，破损严重，而现场并没有新电器的外包装盒，相关定损员称，无法对电器价值进行定损。,此时，报案者显得异常着急。后经人保财险长春市分公司定损员分析，这批电器均属于废旧电器，无实际价值，而现场也未有车辆正常肇事时的轮胎痕迹。人保财险公司立即请调查公司介入此案。在此期间，货主与车主均未露面，只有接货方一直与保险公司交涉。但此时，调查公司和保险公司已初步断定这是一起骗赔案。 当保险公司提出需要公安部门介入此案时，报案者却称要进行商量，又找来“中间人”欲与保险公司进行“和解”。最后，报案方自动撤消了报案。,二、事故调查

4、的目的 1、防止事故再次发生。 2、满足法律要求。 对于重大特大事故，包括死亡事故，甚至重伤事故，事故调查还是满足法律要求，提供违反有关安全法规的资料，使司法机关正确执法的主要手段。 、提供信息。 通过事故调查还可以描述事故的发生过程，鉴别事故的直接原因与间接原因，从而积累事故资料，为事故的统计分析及类似系统、产品的设计与管理提供信息，为企业或政府有关部门安全工作的宏观决策提供依据。,三、事故调查对象 、重大事故 、未遂事故或无伤害事故 、伤害轻微但发生频繁的事故 、可能因管理缺陷引发的事故 、高危险工作环境的事故 、适当的抽样调查,2 事故调查的准备,一、事故调查计划 （1）及时报告有关部门

5、(企业职工伤亡事故报告和处理规定 )； （2）抢救人的生命； （3）保护人的生命和财产免遭进一步的损失； （4）保证调查工作的及时执行。 说明： “及时报告有关部门”，是当前很多调查计划中最易忽略的内容。当事故发生后，我们首先要做的事情不是手忙脚乱地赶赴现场，而是及时通知下列有关人员及部门：,(1)事故直接影响区域内工作的人员或其他人员。 (2)从事生命抢救、财产保护的人员。 (3)上层管理部门的有关人员。 (4)专业调查人员。 (5)公共事务人员。 (6)安全管理人员。,二、事故调查人员 1.调查人员素质及组成 人员具备的素质： 必须精通有关被调查对象的专业知识，通晓那些影响整体工作的因素。

6、,(1)轻伤、重伤事故。由企业负责人或其指定人员组织生产、技术、安全等有关人员以及工会成员参加的事故调查组进行调查。 (2)死亡事故。由企业主管部门会同企业所在地设区的市(或者相当于设区的市一级)劳动部门、公安部门、工会组成事故调查组进行调查。 (3)重大死亡事故。按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级的劳动部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组进行调查。,(4)特别重大事故。调查组的组成方式原则上与重大事故相同。但涉及军民两个方面的特大事故，组织事故调查的单位应当邀请军队派人员参加事故的调查工作。而且当国务院认为应当由国务院调查的特大事故由国务

7、院或者国务院授权的部门组织成立特大事故调查组。 举例： 国务院关于严肃处理“渤海2号”翻沉事故的决定 节选 石油工业部海洋石油勘探局“渤海2号”钻井船，1979年月25日在渤海湾内翻沉，造成船上职工72人死亡和国家财产的重大损失。这是严重违章指挥造成的、是我国石油工业史上最重大的责任事故。,经国家经贸委、国家劳动总局、中华全国总工会、天律市劳动局、天律市经贸委、天津市公安局、天津市人民检察院、天律市总工会、塘沽区劳动局、塘沽区公安分局、塘沽区民检察院共同组成的检查组查明，海洋石油勘探局在接受石油部命令“渤海2号”紧急迁移井位的难于完成的任务以后，采取了违反拖航安全的错误做法，冒险降船、拖航，是

8、造成这次不应有的惨痛事故的主要原因。 ,据中新网年9月7日电 中央军委日前发出通报，空军运输机失事造成人员伤亡特大事故。 6月3日，空军一架军用运输机执行任务中，在安徽某地失事坠毁，机上40人全部遇难。专家组调查认为，造成这起事故的直接原因是，因多次穿越结冰区域，飞机空中结冰，导致失控坠毁。中央军委决定，对负有责任的有关人员进行严肃处理。 注意： 这种涉及军队的特大事故的调查除了具备上述部门的参与外，还应有军队人员参加。,国务院重庆“5.30”特别重大煤矿事故调查组成立会议,经国务院领导批准，国务院重庆市能源集团松藻煤电有限公司同华煤矿“530”特别重大煤与瓦斯突出事故调查组于5月31日成立。

9、事故调查组由国家安全监管总局、监察部、全国总工会、国家煤矿安监局、国家能源局和重庆市人民政府有关负责同志组成，最高人民检察院派员参加。事故调查组组长由国家安全监管总局局长骆琳担任，监察部副部长郝明金，国家安全监管总局副局长、国家煤矿安监局局长赵铁锤，全国总工会副主席张鸣起，重庆市副市长刘学普，国家煤矿安监局副局长兼总工程师王树鹤担任副组长。,2.参与重大或特大事故调查人员的要求 (1)具有事故调查所需要的某一方面的专长， (2)与所发生事故没有直接利害关系。 3.不同调查人员的特点 (1)企业基层管理人员。 优点是熟悉特定的工作环境，了解设备的运行状态，了解当事者的背景情况及心态变化等情况；

10、缺点是出于其极可能因管理责任等问题牵涉其中，因而影响了其与事故调查人员的合作或可能会以其的某些言行误导调查过程。,(2)各职能部门人员(人事、医疗、采购、后勤、工会） 由于事故原因可能是上述某部门的职能问题，故而这类人员在参与事故调查过程中也会有所顾忌。 (3)安全专业人员。 一般均受过专门的事故调查的训练，有分析事故的能人和经验，而能够较为公正地进行事故分析。唯一的问题可能会受到事故调查组主持单位领导观点的左右。 (4)职业事故调查人员。 既具备丰富的专业知识和事故调查经验，也有着较好的公正性，是事故调查的最好人选。,4.事故调查组的职责是： (1) 查明事故经过、人员伤亡及经济损失情况；

11、(2) 查明事故发生原因； (3) 确定事故的性质和责任； (4) 提出对事故责任者的处理建议； (5) 检查控制事故的应急措施和落实情况； (6) 提出防止类似事故再发生的技术措施和事故教训； (7) 提出今后需要研究的课题； (8) 对有关法律、条例、规程等修改意见； (9) 写出事故调查报告。,说明： 事故调查组有权向发生事故的企业和有关单位、有关人员了解有关情况和索取有关资料，任何单位和个人不得拒绝。 任何单位和个人不得阻碍、干涉事故调查组的正常工作。,三、事故调查的物质准备 身体上的准备： （1）保证一个良好的身体状态 （2）服装及防护装备上也应根据具体情况加以考虑。 （3）有关调查

12、人员能定期注射预防破伤风的血清。,调查工具一般包括： 相机 纸、笔、夹 有关规则、标准 放大镜 手套 录音机、带 急救包 绘图纸 标签 样品容器 罗盘 噪声、辐射、气体等的采样或测量设备及与被调查对象直接相关的测量仪器,3 事故调查的基本步骤,时间性和准确性： 有些信息、证据是随时间的推移而逐步消亡的，有些信息则有着极大的不可重复性，因而对于事故调查人员来讲，实施调查过程的速度和准确性显得更为重要。 一、事故现场处理 1.安全抵达现场 在抵达现场的同时，应保持与上级有关部门的联系、及时沟通。 2.现场危险分析,案例分析： 电梯门系统事故 1999年7月14日，北京市朝阳区光熙门北里14号楼南侧

13、电梯在运行时开门走梯，致使三层楼住户祖孙二人在上电梯时被剪切，造成一死一伤。 1998年9月24日，山东某银行的电梯，也出现了一起开门走梯的事故。那天，一位乘客进入轿厢选好层，站在门口等人一同乘梯。就在这时电梯开着门却以正常速度向下运行，将这位乘客的头与下颌分别由轿厢上沿和地坎形成挤压，造成重伤。,到达现场后怎么办？ 1.认清事故类别 电梯事故的种类 电梯事故的种类按发生事故的系统位置，可分为门系统事故、冲顶或蹲底事故、其他事故。 据统计，门系统事故占80左右，冲顶或蹲底事故占15左右，其他事故占5左右。 2.电梯事故的原因及防范措施 使用或维保人员的缺陷和电梯的安全隐患，两者是电梯发生事故的

14、前提条件。条件具备其一，则电梯事故也可能发生，也可能不发生；但是两个条件都具备，则电梯事故一定发生。,3.在此基础上，保护现场，防止伤害进一步扩大，锁定电梯。 4.按事故原因调查 （1）维保单位或维保人员的缺陷 部分维保单位或维修保养人员不是执行“安全为主，预检预修，计划保养”的原则，而是头痛医头，脚痛医脚，不是有计划地进行预防性维修，而是待出现故障停梯后，才进行抢修，既误时又误事，部分维保单位或维修保养人员，甚至是敷衍了事，置电梯安全于不顾。,（2）电梯自身的安全隐患及预防措施 门系统事故之所以发生率最高，是由电梯系统的结构特点造成的。因为电梯的每一运行过程都要经过开门动作过程两次，关门动作

15、过程两次，使门锁工作频繁，老化速度快，久而久之，造成门锁机械或电气保护装置动作不可靠。若维修更换不及时，电梯带隐患运行，则很容易发生事故。 冲顶或蹲底事故一般是由于电梯的制动器发生故障所致。 其他事故这类事故主要是个别装置失效或不可靠所造成的。,3.现场营救 最先赶到事故现场的人员的主要工作就是尽可能地有救幸存者和保护财产。作为一个事故调查人员，已经到位且人手并不紧张，则应及时完成本职工作。如需要调查者本人也参加营救工作，也应尽可能地分工合作，做好本职工作。 4.防止进一步危害（防止二次事故的发生） 5.保护现场,二、事故现场勘查 主要目的： 为查明当事各方在事故之前和事发之时的情节、过程以及

16、造成的后果。通过对现场痕迹、物证的收集和检验分析，可以判明发生事故的主、客观原因，为正确处理事故提供客观依据。因而全面、细致地勘察现场是获取现场证据的关键。 现场勘查的顺序和范围： 现场勘查的顺序和范围，应根据不同类型的事故现场来确定。,4P技术： 事故现场勘查工作是一种信息处理技术。由于共主要关注四个方面的信息，即人(People)、部件(Part)、位置(Position)和文件(Paper)，表述这四个方面的英文单词均以字母P开头，故人们也称之为4P技术。,三、人证的保护与问询 所谓证人，通常是指看到事故发生或事故发生后最快抵达事故现场且具有调查者所需信息的人。广义上则是指所有能为了解事故提供信息的人，甚至有些人不知事故发生，却有有价值的信息。 1、证人的确定 证人的来源： 第一，及时赶赴事故现场，确定证人。 第二，在一些特殊情况下，也可采用广告、电视、报纸等形式征集有关事故信息，获得证人的支持。,证人信息采集： 在收集