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1、1,甲状腺功能亢进症,内科学教研室 詹 萍 福建中医药大学第一临床医学院,2,目的要求,1、熟悉甲状腺激素过多时的病理生理改变以及甲亢的病因分类。 2、掌握Graves病的临床表现、诊断和鉴别诊断。 3、掌握Graves病的药物治疗原则，了解同位素和手术治疗适应证。 4、熟悉甲状腺危象的临床表现、诊断和防治原则。,3,4,5,定义,甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）指各种原因导致甲状腺激素（TH）分泌过多，引起神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。 Graves病（GD）:弥漫性毒性甲状腺肿 属于甲状腺激素分泌增多的自身免疫性甲状腺病。
2、,6,甲状腺激素,甲状腺激素为甲状腺素（thyroxine，T4）和三碘甲腺原氨酸（3，5，3-triiodothyronine，T3）的统称。 T3、T4均是由甲状腺滤泡上皮细胞中甲状腺球蛋白上的酪氨酸残基碘化而成。,7,甲状腺激素的生物合成,碘的摄取和活化：甲状腺上皮细胞可通过胞膜上的“碘泵”主动摄取血浆中的I- ，造成I-在甲状腺浓集，正常情况下甲状腺中的I-为血浆浓度的数十倍。I-在过氧化酶催化下，氧化成活性碘。 酪氨酸的碘化及缩合：活性碘使甲状腺上皮细胞核糖体上的甲状腺球蛋白中的酪氨酸残基碘化，生成一碘酪氨酸（MIT）或二碘酪氨酸（DIT）残基。然后再在过氧化酶催化下，一分子DIT与
3、一分子MIT缩合成一分子T3，两分子DIT缩合成一分子T4。含T3、T4的甲状腺球蛋白随分泌泡进入滤泡腔中贮存。,8,下丘脑-垂体-甲状腺轴,甲状腺激素的合成和分泌主要受前述下丘脑-垂体-甲状腺轴的调节。 下丘脑促甲状腺激素释放激素（TRH）：促进腺垂体合成和释放TSH，亦有弱的促生长激素和催乳素释放作用。 垂体促甲状腺激素（TSH）：TSH刺激甲状腺细胞增生和甲状腺球蛋白合成，并对甲状腺激素合成中从碘摄取到T4、T3释放的各过程均有促进作用。 血液游离T3、T4水平对TRH、TSH释放的负反馈调控最重要,下丘脑-垂体-甲状腺轴,10,甲状腺激素的生理功能,1.三大营养物质代谢 提高大多数组织
4、的耗氧量，促进能量代谢，增加产热和提高基础代谢率。 2.骨骼、神经系统发育及正常功能维持 增强未成年者的长骨骨骺增殖造骨，促进机体生长发育。 3.其他作用甲状腺激素可产生类似肾上腺素受体激动样心血管作用，加快心率，提高心肌收缩力，增加心肌氧耗，扩张外周血管。,11,甲亢的病因,甲状腺性甲亢 垂体性甲亢 伴瘤综合征（分泌TSH或TSH类似物） 医源性甲亢 卵巢甲状腺肿伴甲亢 暂时性甲亢 亚急性甲状腺炎、亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛性甲状腺炎）、产后甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎,12,甲状腺性甲亢,弥漫性毒性甲状腺肿（GD） 桥本甲亢 多结节毒性甲状腺肿 毒性甲状腺腺瘤 自主高功能甲状腺结节
5、 多发性自身免疫性内分泌腺病综合征伴甲亢 滤泡状甲状腺癌伴甲亢 碘甲亢,13,Graves病,Graves病，简称GD，弥漫性毒性甲状腺肿，属于自身免疫性甲状腺病 临床表现 高代谢症状 弥漫性甲状腺肿 眼征 胫前粘液性水肿,14,GD发病率,GD是甲状腺功能症的最常见病因, 约占甲亢的85% 高发年龄:20-40岁 女性显著高发 46:1,15,GD的危险因素,遗传倾向 部分GD有家族史 感染因素 细菌感染（肠耶森杆菌中的TSH受体样物质增加GD发病的危险） 精神因素,16,GD的病因1-自身免疫,GD的突出特征血清中存在与甲状腺组织反应的自身抗体 TSH受体抗体TRAb，以TSH受体为自身抗
6、原，在80%-95%的初发GD患者中阳性 TRAb可分为刺激性抗体（TSAb）、刺激阻断性抗体（TSBAb）、甲状腺生长免疫球蛋白,17,TSH受体抗体（TRAb）,刺激性抗体TSAb与TSH受体结合，产生类似TSH的生物效应，TSH被激活，甲状腺功能被兴奋，引起甲亢、甲状腺肿。 刺激阻断性抗体TSBAb 与TSH受体结合后则阻断TSH与受体的结合，抑制甲状腺增生和甲状腺激素的产生。 GD患者甲状腺功能的状态取决于何种抗体占优势，临床上GD患者出现自发性甲状腺功能减退与血清TSBAb的出现有关。,18,甲状腺生长免疫球蛋白（TGI）与甲状腺受体结合，其生物效应与TSAb不同，它仅刺激甲状腺细胞
7、增生，不引起甲状腺功能亢进。,19,甲状腺自身抗体,通常经过仔细的鉴别诊断，依靠临床和甲状腺功能检查多数情况下可以诊断GD 在两种情况下进行TRAb检查较有意义 孕妇血中TRAb浓度较高，则新生儿有发生甲亢的危险 长期接受药物治疗者在停止治疗后仍有高水平TRAb，预示甲亢有复发的危险,20,其它针对甲状腺的自身抗体,甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）在GD患者中的阳性率约为50% 和90%。,21,GD的病因2-细胞免疫,甲状腺和眼球后组织均有明显的淋巴细胞浸润，说明GD的发病还有细胞免疫参与。 甲状腺相关性眼病（TAO）:甲状腺和眼球后组织存在共同抗原，交叉免疫
8、、细胞因子、成纤维活性增强,22,病理,甲状腺不同程度的弥漫性肿大，甲状腺滤泡上皮增生,滤泡腔内胶质减少或消失，滤泡间淋巴细胞浸润(T细胞为主) 浸润性突眼者眶后:脂肪细胞浸润,纤维组织增生,淋巴细胞、浆细胞浸润,透明质酸增多 胫前粘液性水肿:局部可见粘蛋白透明质酸沉积,病 理 (1),一、甲状腺: .弥漫性、对称性、峡部肿大、 .血管增生、充血 .滤泡细胞增生肥大、柱状、 .乳头状突出滤泡腔 .细胞核在底部 .间质:淋巴细胞浸润,淋巴组织增生,病 理 (2),二、眼: .球后组织粘多糖沉积、透明质酸增多、 .淋巴细胞及浆细胞浸润、 .眼肌水肿增大、脂肪浸润、纤维组织增多.,三、胫前粘液性水肿
9、: 粘蛋白样透明质酸沉积、 肥大细胞、吞噬细胞、成纤维细胞浸润 四、其他: 骨骼肌、心肌: 类似眼肌 肝: 脂肪浸润、灶状或弥漫性坏死、 萎缩、纤维化 骨: 骨质疏松.,病 理 (3),26,常见临床表现,甲状腺毒症 高代谢综合征 精神神经系统 心血管系统 消化系统 肌肉骨骼系统 血液和造血系统 生殖系统 皮肤及肢端表现 甲状腺肿 眼征 胫前水肿,27,1.甲状腺毒症,高代谢综合征 甲状腺激素分泌增多导致交感神经兴奋性增高，新陈代谢加速。 表现为：疲乏无力、皮肤潮湿、怕热多汗、多食善饥、体重下降。,28,精神神经系统 多言好动，紧张焦虑，焦躁易怒，失眠不安，思 想不集中，记忆力减退，手和眼睑震
10、颤。 消化系统 常有食欲亢进,多食消瘦。老年甲亢病人可有食 欲减退、厌食。由于胃肠蠕动快,消化吸收不良 而排便次数增多,大便一般呈糊状,含较多不消化 食物,少数有脂肪泻。病情重者,可有及肝功能损害,偶有黄疸。,甲状腺毒症,29,甲状腺毒症,心血管系统 心悸气短，心动过速，第一心音亢进，收缩压升高、舒张压降低，脉压增大。 合并甲亢性心脏病时，出现心律失常，心脏增大和心力衰竭。,30,肌肉骨骼系统 甲亢性周期性瘫痪（TPP,诱因包括剧烈运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素等），病变主要累及下肢，有低钾血症，病程呈自限性，甲亢控制后可自愈。 少数患者发生甲亢性肌病、重症肌无力。 血液和造血系统 周围血
11、白细胞总数减少，淋巴细胞比例增加，单核细胞增加，可伴发血小板减少性紫癜。,甲状腺毒症,31,生殖系统系统 女性月经减少或闭经。男性阳痿 皮肤及肢端表现 胫前粘液性水肿，大多为对称性，早期皮肤增厚、变粗；后期皮肤粗厚，如树皮样，皮损融合，有深沟，下肢粗大似象皮腿。,甲状腺毒症,32,2.甲状腺肿,多呈弥漫性、对称性肿大,随吞咽动作上下移动;质软、久病者较韧;左右叶上下极可有震颤或血管杂音,为诊断本病的重要体征。,33,3眼征,非浸润性突眼：与甲状腺毒征所致的交感神经兴奋性增高有关，轻度突眼(22mm，少数患者单侧突眼，自诉异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、视力下降。 查体：眼睑肿胀、结膜充血水肿、
12、眼球活动受限、重者眼球固定，眼睑闭合不全、角膜溃疡、全眼炎、失明。,34,良性突眼（单纯性突眼）,Stellwag征,Graefe征,Joffory征,Mobius征,无症状、突眼度18mm,35,恶性突眼（浸润性突眼 ）,突眼度18mm;畏光、流泪、眼睑水肿、全眼球炎、失明,36,37,胫前粘液性水肿,38,特殊临床表现,一、甲亢危象 二、甲亢性心脏病 三、淡漠型甲亢 四、妊娠期甲亢 五、T3型甲亢 六、亚临床甲亢 七、Graves眼病,39,甲亢危象,主要诱因：精神刺激、感染、甲状腺手术前准备不充分 原有症状加重，伴中等发热、体重锐减、呕吐 发热可达40C或更高，心率常在160次/分以上，
13、大汗、腹痛腹泻、甚而谵妄、昏迷 死亡原因：高热虚脱、心力衰竭、肺水肿、严重水电解质紊乱,40,甲亢性心脏病,本病约占甲亢病中10 %-22 %,随年龄增长而增加 ，多见于男性、结节性甲状腺肿伴甲亢患者。较 重病例可有心脏增大、心律失常或心力衰竭。排 除冠心病等器质性心脏病,并在甲亢控制后,心律 失常、心脏增大乃至心绞痛等均得以恢复者则可 诊断为本病。,41,淡漠型甲亢,见于老年。起病隐袭,症状不典型,眼征、甲状 腺肿及高代谢症群均不明显。主要表现为神志淡 漠、乏力、嗜睡、反应迟钝、明显消瘦,全身症 状重，恶病质，有腹泻、厌食等消化系症状,有 时仅表现为原因不明的阵发性或持续性房颤，长 期甲亢未
14、能得到及时诊断与治疗而易发生危象。,42,Graves眼病,甲状腺功能正常的Graves眼病（EGO），少见， 约占5%以下。以单侧或双侧突眼为主,无甲亢的 临床表现,也不伴胫前粘液性水肿。这种病例也 可能在突眼发生数月或数年后出现甲亢表现。其 中大多数病人通过深入检查,常可发现其甲状腺 功能有紊乱的证据。,43,T3型甲亢,特征为血清总T3与游离T3增高 ,而总T4、FT4均正常甚而偏低,TSH水平减低，,44,亚临床甲亢,为一种暂时性临床现象，血清FT4和FT3在正常范围，血清TSH低于正常或检测不到，没有明确甲状腺疾病史。 TSH0.1mU/L的亚甲亢患者，发展为临床甲亢的比例较大 病因
15、 外源性（甲减患者激素替代治疗过量，甲状腺癌术后激素抑制治疗过量） 内源性（GD早期、各种甲状腺炎恢复期）,急性甲亢性肌病: 急性延髓瘫痪,可导致 呼吸肌瘫痪,危及生命. 慢性甲亢性肌病: 累及肩、髋部近端肌群及 远端肌群,肌萎缩,肌无力. 尿肌酸排泄增高 伴周期性低钾瘫痪 伴重症肌无力: 眼睑下垂、眼球活动障碍、 复视,甲亢性肌病,(1) 妊娠合并甲亢 (2) hCG相关性甲亢,妊娠甲亢,心率可增至100次/分 甲状腺稍增大 基础代谢率可增加20% 30% 雌激素，甲状腺结合球蛋白（TBG），TT3，TT4，但FT3，FT4正常,正常妊娠,疑及甲亢： 。体重不随妊娠月份相应增加 。四肢近端肌
16、肉消瘦 。休息时HR 100次/分 诊断为甲亢： FT3，FT4升高 确诊为GD： 。TSH05 mu/L 。伴有眼征 。弥漫性甲状腺肿 。甲状腺震颤或血管杂音 。血兴奋性TSH受体抗体（+）,妊娠合并甲亢,又称： 妊娠剧吐性甲亢（HHG） 机理： hCG与TSH的-亚基相同，两者的受体 分子类似，hCG和TSH与TSH受体结合存 在交叉反应，当绒癌、葡萄胎、妊娠剧 吐、多胎妊娠时， hCG分泌显著增多， 刺激TSH受体而出现甲亢。,Hcg相关甲亢,。FT3 ， FT4 ， TSH 。TRAb和其他甲状腺自身抗体（-） 。血hCG显著升高 。中止妊娠或分娩后甲亢消失,Hcg相关甲亢,51,三大类 甲状腺激素测定：T3、T4、FT3、FT4、TSH 甲状腺自身抗体测定：TRAb、TSAb 甲状腺影像学检查：131I摄取率、放射性核素扫描,实验室检查,52,血清TSH和甲状腺激素测定 sTSH或uTSH测定是诊断甲亢的首选检查指标， 可作为单一指标进行甲亢筛查。 甲亢：TSH降低（0.1mU/L),实验室检查,
