机械通气临床思维

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1、机械通气的临床思维,机械通气的作用,改善通气？ 改善换气？ 缓解呼吸肌疲劳？ 改善呼吸道分泌物引流？,机械通气副作用,诱发肺损伤？ 增大肺循环阻力，减少回心血流量，抑制心功能？,机械通气的目的,改善气体交换？ 维持生命，为原发病的治疗提供时机？,正常肺通气,PV曲线,FRC,COPD,Asthma,N,ALI,UIP,LIP,PEEPi,P,V,陡直段的特性,压力和容积的变化呈线性关系 容积显著增大、压力轻度升高 人工气道机械通气 气压伤发生的机会少 对循环功能的抑制轻 呼吸做功少 面罩机械通气 动态死腔小 漏气少 胃涨气的机会少 陡直段的容量是肺组织能耐受的潮气量 是自主呼吸和机械通气的适宜

2、部位,高位平坦段的特性,压力和容积的变化呈平坦的反抛物线关系 容积轻度升高、压力显著增大 人工气道机械通气 气压伤发生的机会显著最多 对循环功能的抑制作用显著增强 呼吸做功显著增加 面罩机械通气 动态死腔大 漏气多 胃涨气的机会多 避免在此位置进行机械通气,UIP的位置,跨肺压 3550cmH2O 相当于控制通气的Pplat 35cmH2O 肺容积的8590 相当于吸气末肺容积(Vei)20ml/kg,UIP的意义,人工气道机械通气 是否发生MV相关性肺损伤的转折点 是否发生MV显著抑制循环功能的转折点 面罩机械通气 是否显著增加动态死腔的转折点 是否容易漏气的转折点 是否胃涨气的转折点 限制

3、机械通气平台压的最高点,正常肺陡直段的容量,TLC=5000ml FRC=500040%=2000ml UIP=500090%=4500ml UIP-FRC=2500ml,正常肺P-V曲线的特点,两段一点 陡直段、高位平坦段和高位拐点 陡直段容积超过2000ml 提倡大潮气量通气或常规潮气量+PEEP PEEP=35cmH2O,阻塞性肺疾病通气,COPD 病理改变的主要特点,肺组织过度充气 气道陷闭,COPD PV曲线,FRC,COPD,N,UIP,PEEPi,COPD高位拐点的特点,压力不变 容积增大,COPD呼吸衰竭患者FRC的特点,容积67%TLC 存在PEEPi 气道阻力显著增加,CO

4、PD P-V曲线的特点,两段一点 陡直段的容积显著减小 存在PEEPi,Asthma病理改变的主要特点,肺组织过度充气 气道阻塞,Asthma PV曲线,FRC,Asthma,N,UIP,PEEPi,Asthma 高位拐点的特点,压力不变 容积不变,Asthma呼吸衰竭患者FRC的特点,容积67%TLC 存在高水平PEEPi 气道阻力显著增加,Asthma P-V曲线的特点,两段一点 陡直段的容积显著减小 存在较高PEEPi,气道陷闭或阻塞的效应,肺泡内压分布不均 肺泡内气体分布不均 呼吸困难、三凹征、呼吸功增加 人机同步不良,正常人自主呼吸的同步,气流的产生与胸腔负压的变化几乎同步,胸腔负压

5、,吸呼气流,健康人平静呼吸时的压力变化 (气道取中间部位),胸腔压力下降1.5cmH2O 肺泡压力下降1cmH2O 气道压力下降0.5cmH2O,气流阻塞患者自主呼吸时的同步,气流的产生明显落后于胸腔负压的下降,胸腔负压,吸呼气流,同步时间,气道阻塞时自主呼吸的压力变化 (PEEPi5 cmH2O),胸腔压力下降15cmH2O 肺泡压力下降10cmH2O 气道压力下降5cmH2O,呼吸肌做功增加 人机同步不良,正常：PEEPi0 额外呼吸功0 额外同步时间0 陷闭或阻塞：PEEPi 0 额外呼吸功0 额外同步时间0,PEEPi的产生机制和处理,气道陷闭 气道阻塞,下游气道 等压点 上游气道 肺

6、泡,下游气道 阻塞区 上游气道 肺泡,PEEPi=10,PEEPi=10,改善手段对抗陷闭,选择PEEPPEEPi PEEPPEEPi 额外呼吸功0 额外同步时间0 不增加肺组织过度充气 避免用力呼气 延迟陷闭时间,改善手段减轻阻塞,增加PEEP增加阻力 不一定能降低呼吸功和改善同步 加重肺过度充气 降低PEEPi 减慢呼吸频率 延长吸呼气时间比 降低潮气量 降低呼吸功和改善同步 改善肺过度充气 避免呼气用力 避免气道进一步受压缩窄,COPD患者PEEPi形成的机理,气道陷闭50%85% 气道阻塞1550%,COPD呼吸衰竭患者陡直段的容积,TLC=5500ml FRC550067%3700m

7、l UIP=5000ml UIP-FRC1300ml 重者仅300400ml,COPD呼吸衰竭急性发作期机械通气原则,两段一点 陡直段容积显著减少 重症患者多小至300400ml 初始通气小VT或低压力、适当增快RR 控制高压 FRC下降后逐渐变深、变慢 FRC位置出现PEEPi 初始改变呼吸形式 稳定后PEEP对抗 PEEPi的5085%,重症哮喘的机械通气特点,两段一点 陡直段容积显著减少 重症患者小至300400ml以下 控制高压 FRC位置出现较高PEEPi PEEP对抗作用有限 减慢呼吸频率 延长吸呼气时间比 降低潮气量 非常高的气道阻力和PEEPi 不容易完成同步,重症哮喘的通气方

8、式,在相对较轻的患者 面罩通气 大部分患者 人工气道通气 PHC,ALI机械通气,ALI病例改变,双肺弥漫性病变 重力依赖性 前部：正常肺组织约30 无需机械通气 中部：陷闭肺组织2030% 需要机械通气 后部：实变肺组织3040% 不能机械通气,陷闭肺区,吸气期肺泡开放充满气体 进行气体交换 呼气期肺泡萎陷不含气体 不能进行气体交换 呼气期的间歇性分流,陷闭肺区的特点,间歇性分流 切变力损伤 肺循环阻力增加,切变力,直线运动 曲线运动,法向力,法向力跨肺压,切变力V/t,肺循环阻力增加,陷闭区和实变区：静脉血 反射性肺血管收缩 肺循环阻力增加 肺动脉压力增加,PV曲线,FRC,N,ALI,U

9、IP,LIP,通气压力的选择定压通气,维持适当的低压 等于或稍高于LIP 812cmH2O(或1015cmH2O) 降低分流量 降低肺循环阻力 减少切变力损伤 控制高压 低于UIP 小于35cmH2O,正常肺陡直段的容量,实际TLC=1/3预计TLC FRC降低 陡直段容量约1250ml,呼吸形式,适当潮气量：正常812ml/kg 高流速 快：控制通气2530次/min 自主呼吸 40次/min 吸呼气时间比：1:1.5左右,允许性高碳酸血症(PHC),pH,t,CSF,intracellular,ARDS治疗的最终目的,维持组织的足够的氧供 适当的血容量(白蛋白) 适当的心输出量(合适的MV) 足够的血红蛋白(100140g/L) 适当的氧合(SaO290%) 避免MV对肺组织的进一步损伤 尽可能改善肺部的病理改变,