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1、急性脑卒中的康复治疗方案,指导老师：程孙宝 李豪 学 生：曾燕凤,病例,一般情况： 姓名：陈开 职业：农民 性别：女 年龄：65 籍贯：番禺区 婚姻：丧偶 民族：汉族 病史陈述者：患者女儿 可靠性：可靠 住址：番禺区沙湾镇古南坝东村登云里4巷1号 入院日期：20110825 16:10 主诉：被发现不省人事、右侧肢体乏力1天 记录日期：20110825 16:45 现病史：患者今早10时许被家人发现不省人事，跌倒在地，伴恶心、呕吐胃内容物1次，家人发现后约10分钟后苏醒，对答切题，言语含糊，伴右侧肢体乏力，右侧握物不能，不能独立站立及行走，家人视其病重，遂到我院急诊就诊，行头颅CT检查提示左侧
2、丘脑出血并破入脑室，急诊予促醒、脱水降颅压等治疗，现为进一步诊治，拟“脑出血”收住院。患者自起病以来，未进食，无诉胸闷、胸痛，无心悸、气促等，精神、胃纳、睡眠一般，无大小便失禁等。，预防接种史不详，否认有药物、食物过敏史，无外伤、手术史， 输血史。 个人史：原籍地出生、长大，未到过其他地方，无血吸虫疫水接触史，无嗜烟酒，唔传染病及毒物接触史。 婚育史：已婚，配偶体健，育有子女，均体健。 月经史：初潮年龄15岁，月经持续5日，周期30天，绝经年龄50岁，绝经后无异常阴道流血等。 家族史：否认有家族遗传病。,体格检查 一般检查：T：37.3 P：82次/分 R18次/分 BP:150/80mmHg
3、，发育正常，营养中等，被动体位，急性面容，表情痛苦，神志清，查体欠合作。 详细体格检查： 皮肤：皮肤未见苍白、黄染，未见皮疹及出血点，皮肤弹性正常 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅五官端正，眼睑无浮肿。睑结膜无苍白、充血，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，瞳孔左侧大小3mm，对光反射灵敏，右侧大小3mm，对光反射灵敏。耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，鼻部外形正常，无鼻翼扇动，无异常分泌物，口唇红润，口腔黏膜无出血点既溃疡，咽部唔充血，扁桃体不大。 颈部：颈软，气管居中，甲状腺不大。 胸部：胸廓对称，无畸形，无局部膨隆或凹陷，无压痛。 肺部：双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。 心脏：心前
4、区无隆起，心尖搏动正常，心前区无震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，未闻及早搏，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。 腹部：腹部平坦，腹软，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。 肛门、外生殖器：肛门及外生殖器未查。 脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢无畸形，双下肢无水肿。 专科情况:神清，查体欠合作，对答切题，语言含糊，巩膜无黄染，瞳孔左侧大小3mm，对光反射灵敏，右侧大小3mm，对光反射灵敏，双侧眼球活动正常，无复视、眼震，伸舌右偏，右侧鼻唇沟变浅，右侧肌张力下降，右上肢肌力0级，右下肢肌力2级，右侧巴氏征阳性。,辅助检查： 20110825
5、我院急诊头颅CT示:1.左侧丘脑见团片状高密度出血灶，量约16ml，2.左侧脑室内积血3.双侧放射冠区腔隙性脑梗塞。 诊断依据及鉴别诊断: 诊断为1.左侧丘脑出血并破入脑室2.双侧放射冠区腔隙性脑梗塞3.高血压病? 诊断依据： 老年女性，急性起病； 临床表现主要为被发现不省人事、右侧肢体乏力； 查体提示右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体瘫； 头颅CT提示左侧丘脑出血。 鉴别诊断： 大面积脑梗塞：支持点：老年女性，急性起病；临床表现主要为被发现不省人事、右侧肢体乏力；查体提示右侧中枢性面舌瘫；不支持点：头颅CT提示脑出血征象；结论：可除外。,诊疗计划： 予完全相关辅助检查，如血常规、生化、肝肾功能、心电
6、图、胸片、动态复查头颅CT等； 予营养神经，脱水降颅压、维持水电解质平衡等治疗； 告知其脑出血的可能进展及预后，家属表示理解； 密切观察神志、瞳孔等生命体征改变，密查。 刘聪,转入记录 患者陈开，因“被发现不省人事、右侧肢体乏力1天”与2011-08-25 16:10入院。2011-08-25我院急诊头颅CT示：1.左侧丘脑见团片状高密度出血灶，量约16ml，2.左侧脑室内积血3.双侧放射冠区腔隙性脑梗塞。入院诊断为1.左侧丘脑出血并破入脑室2.双侧放射冠区腔隙性脑梗塞3.高血压病?入院后予脱水降颅压、营养神经等治疗，经治疗后病情好转，09-06复查头颅CT示：1.左侧丘脑至左侧放射冠区脑出血
7、较前吸收变淡，密度减低2.左侧脑室内积血已流失3.双放射冠区腔隙性脑梗塞同前4.轻度皮层下动脉硬化性脑病同前5.左侧上颌窦及筛窦炎症同前。09-06日及09-07日患者均于上午10时许出现高热、寒战，完善血培养等检查，血培养结果回报提示大肠埃希氏菌感染，考虑合并坏血症，于09-08加用亚胺培南西司他丁1g每8小时静滴一次加强抗感染治疗。患者诉无发热，无诉头晕头痛、心悸气促、胸闷胸痛、神志不清、恶心呕吐等明显不适，体查：神志清，查体合作，对答切题，言语清，双侧瞳孔对光反射灵敏，双侧眼球活动正常，无复视、眼震，伸舌右偏，右侧鼻唇沟变浅，右侧肌张力下降，右上肢肌力0级，右下肢肌张力2级，右侧巴氏征阳
8、性。颈软，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率84次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿。考虑连续6天无发热，已停用泰能，并请我科会诊，建议转我科继续进行康复治疗。转入诊断：1.左侧丘脑出血并破入脑室2.多发腔隙性脑梗塞3.高血压病3级，极高危组4.败血病5.肺感染6.脑动脉硬化7.脂肪肝8.高脂血症。治疗计划：营养神经改善循环，对症支持治疗，康复评定及治疗。 杨宇洪,临床诊断,1.左侧丘脑出血并破入脑室 2.多发腔隙性脑梗塞 3.高血压病3级，极高危组 4.败血病 5.肺感染 6
9、.脑动脉硬化 7.脂肪肝 8.高脂血症。,康复诊断,1.左侧丘脑出血并破入脑室 2.多发腔隙性脑梗塞 右侧肢体肌力低下(右上肢肌力0级，右下肢肌力2级)； 右侧肌张力下降（右上肢肌张力级，右下肢肌张力级）； 伸舌右偏，右侧鼻唇沟变浅； 不能站立及步行； 平衡能力障碍； 手功能失用 右侧肢体感觉减退 3.高血压病3级，极高危组 4.败血病 5.肺感染 6.脑动脉硬化 7.脂肪肝 8.高脂血症。,康复治疗评定项目脑损伤功能评定首页首期.doc,脑卒中/脑外伤功能评定：Fugl-Meyer评定量表Fugl-Meyer评估表.doc 肌张力评定：肌张力检查表Ashworth量表评定.doc 手功能评定
10、：手指机能、手实用性判断检查评估表手指实用性判定.doc 步行能力评定：步行能力检查表Hoffer步行能力分级 Holden步行功能分类.doc ADL评定：日常生活功能检查表Barthel指数评定表.doc 认知评定：简易智能精神状态检查量表（MMSE）简易智能精神状态查量表（MMSE）.doc,康复评定结果,患者右侧肢体偏瘫，Fugl-Meyer,运动总分28，平衡总分0分，感觉总分3分，关节活动度运动积分44分，疼痛积分44分，总积分119分； Brunnstrom分期，右上肢期，右下肢期； Bathel指数为25分； Hoffer步行能力分级级，Holden步行功能分级0级； 坐位平衡
11、0级，站立位平衡0级； 手的实用性评估为失用手3级。,目前患者要解决的主要问题,1.右侧肢体偏瘫 2.不能独立完成床上翻身、卧坐、坐站转移 3.坐位平衡0级，站位平衡0级，不能步行 4.ADL大部分不能自理 5.手实用性，手指机能减退 6.右侧肢体轻触觉和本体感觉减退,早期康复： 此期患者一般表现为迟缓性麻痹，没有随意的肌肉收缩，也不出现联合反应，机体基本处于全面松弛状态；相当于Brunnstrom恢复阶段1-2期。 基本目的：早期康复的基本目的是防止日后会严重影响康复进程的合并症，如肿胀，肌肉萎缩，关节活动受限等；争取功能得到尽早的改善，预防并发症。,康复治疗 ST师：患者认知及吞咽无明显障
12、碍; OT师与OT师：根据病情、体质选择不同站立角度及时间，用站立起立床改善或预防体位性低血压、坠积性肺炎、骨质疏松等并发症，并可作为行走训练前的辅助训练。让患者徒手或借助器械科学的、有针对性的、循序渐进地让患者进行各种运动、以达到治疗目的，预防和治疗肌肉萎缩、关节僵硬、废用综合症、误用综合症等合并症。促进手抓放物体及手-眼协调的活动：捏皮球、堆积木、插棍，套圈等用冰块，热水袋交替刺激患者手脚，以促进患者感觉输入，从而达到恢复感觉的作用。 理疗师：患者右侧肢体乏力，理疗应予中频脉冲电刺激治疗增强右侧肢体肌肉力量，予以中药封包舒经活络，脑电以改善脑循环。 针灸师：针灸以活血通络为原则，促进患者肢
13、体运动功能恢复。 主管护士：患者右侧肢体偏瘫，注意床上良姿位摆放。 主管医师：营养神经改善循环，对症支持治疗。患者较年轻，康复积极性较高，右侧肢体功能尚可，预后较好，目前主要加强肢体功能训练，转移训练，平衡训练，坐位平衡可达1级以上。,康复治疗近期目标,控制血压（药物）； 预防并发症（如：深静脉血栓、压疮、关节肿胀、挛缩、肌肉萎缩、尿道和呼吸道的感染等）； 使患者保持乐观心态，积极配合治疗； 提高右侧肢体肌力，左上肢近端达到3-级，远端达到2级；左下肢近端肌力达到3+级，远端达到3级 能辅助下主动进行不同体位的转移； 坐位平衡能力达到2+级； 提高ADL能力。,近期康复治疗方案（时间偶有改动，
14、只做参考）,药物治疗：包括营养神经，控制血压等药物。 心理治疗（贯穿整个治疗过程中） 主要应用支持性心理疗法，通过认真倾听、耐心解释、反复指导、不断鼓励和安慰等帮助患者，使患者正确认识和对待自身的健康问题，解除顾虑，调动患者的积极性，主动配合康复治疗。同时，要做好患者家属的思想工作，使其家属能充分地认识到抑郁症的持续对患者全面康复的严重影响，而家属的精神支持是改善患者抑郁症的重要因素。,康复护理： 教会家属和护理人员采用正确的体位摆放，包括仰卧位，健侧卧位和患侧卧位的方法，要求每2小时翻身一次，并拍背数下。 床头抬高坐位训练：床头渐抬高，每个位置患者能维持30分钟，则渐加10度再训练，直至能床
15、边坐起，无靠位平衡练习。 高压氧治疗（8:009:00） 电动起立床训练（9:3010:00）,偏瘫肢体综合训练（10:0510：45） 翻身练习：双手交叉前平举，分别向两侧转动，双足撑床。 床上自我辅助练习：双手交叉前平举，上举过头，侧举，指鼻，双腿屈曲撑床抬臀，双脚交叉侧移等。 床边被动运动上肢：肩胛带，肩关节，肘关节，腕指关节。 床边被动运动躯干牵拉，背肌挤压刺激。 床边被动运动下肢：髋关节，膝关节及踝趾关节 促进肌肉收缩的方法：利用对肌肉的突然牵张，引起肌肉收缩。 坐训练：在床头抬高未达90度前，首先训练患者侧后单手支撑抬头抬肩的动作，直至能支撑坐起。 坐位平衡：正确坐姿，床边坐位平衡
16、，包括前后左右各向。 坐位操：以加强平衡训练，包括双手交叉前平瘵，侧瘵，双手交叉指鼻，双手交叉向前指物；健侧下肢肌力训练等，可教会家属及护理人员，然后一日多次督促患者练习。,床到轮椅（或椅）的转移：轮椅或椅子摆放在患者健侧与床呈45角的位置，扶起患者坐起后双足平放于地面，治疗师面对患者，以自己的双膝顶住患者双膝患侧膝关节，足部抓住患者的双足并搂住腰部，引导患者向前转移身体重心至双足前方，伸展膝关节，完成起立动作，然后健手扶持轮椅健侧扶手完成转体，弯腰坐在轮椅上。 坐站练习：如有条件可早期给予患者床站立，帮助患者重获垂直感，重获对抗重力肌的控制，重获血压的自身调节，改善立位平衡和克服直立性低血压。一般情况下脑梗塞患者要求在入选治疗组3-4天后达到床边坐位，二周内可训练站立，辅助力量视病情而定；脑出血患者应尽量在二周内达到床边坐位，四周内达到站立。 。 （ 治疗师在功能训练过程中应进行简单的语言训练包括简单的发声练习等；
