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1、张力性气胸 普布占堆,张力性气胸,定义：又称高压性气胸，多见于肺大泡破裂、较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口处形成活瓣状（单向活瓣致使气体只进胸膜腔而不出） 症状体征：严重呼吸困难且进行性加重，胸廓饱满，皮下气肿，气管明显移向健侧；叩诊呈高度鼓音，听诊呼吸音消失。 胸部X线检查显示胸膜腔大量积气。肺可完全萎陷，气管和心影偏移至健侧。 胸穿可见高压气体外推针筒芯。抽气后，症状好转，但不久又见加重，如此表现亦有助于诊断。严重胸部损伤如张力性气胸征象出现迅猛，须疑有支气管断裂，应迅速抢救，乃至剖胸探查。,病史摘要,患者刘某，男，23岁，4小时前患者不明原因的突然出现左侧胸部疼痛，为持续性疼痛，尚可
2、忍受，体力活动时胸闷、气短，右胸部疼痛，不能平卧位，无咳嗽咳痰，无咯血，无发热，来我院门诊行胸片提示：左侧肺野可见异常透亮区，其内无肺纹理，肺被压缩约100%，纵膈稍向右侧移位，右肺野清晰，未见异常实变影，心影大小形态正常，X线诊断意见：左侧气胸（肺组织被压缩约为100%），随以“左侧气胸”收住我民院附属医院，病前无咳嗽、咳痰，未进饮食，二便正常。,体征,胸部见专科情况:气管轻度右偏，胸廓尚对称，左胸廓稍膨隆，肋间隙增宽，左胸廓叩呈鼓音，听诊左侧呼吸音消失，右侧正常。心前区无隆起，叩诊心界消失，心率66次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。,辅助检查,入院后查凝
3、血四项、输血前四项、肝肾功、电解质、血糖 、胸部X线片:左侧肺野可见异常透亮区，其内无肺纹理，肺被压缩约100%，纵膈稍向右侧移位，右肺野清晰，未见异常实变影，心影大小形态正常。入院诊断：左侧自发性张力性气胸（肺压缩约100%）,8月8日闭式引流术之前,张力性气胸治疗方案1（胸腔穿刺排气术）,张力性气胸的急救处理，是立即排气，降低胸膜腔内压力。在危急状况下可用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处刺人胸膜腔，有气体喷射出，即能收到排气减压效果。在病人转送过程中，于插入针的接头处，缚扎一橡胶手指套，将指套硬端剪一lcm开口，可起活瓣作用，即在吸气时能张开裂口排气，呼气时闭合，防止空气进入；或用一长橡胶
4、管或塑料管一端连接插入的针接头，另一端放在无菌水封瓶水面下，以保持持续撑气。,治疗方案2（胸腔闭式引流）,张力性气胸的正规处理，是在积气最高部位放置胸膜腔引流管(通常是第2肋间锁骨中线)，连接水封瓶。有时尚需用负压吸引装置，以利排净气体，促使肺膨胀。同时应用抗生素，预防感染。经闭式引流后，一般肺小裂口多可在3-7日内闭合。待漏气停止24小时后经X线检查证实肺巳膨胀，方可拔除插管。长时期漏气者应进行剖胸或者胸腔镜下修补术或其他手术。,胸腔引流穿刺术的适应症,1.中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸，血气胸（中等量以上） 2.气胸经胸膜腔穿刺术抽气肺不能复张者。 3.气胸合并胸腔内感染，疑有早期脓
5、胸者。 4.血胸（中等量以上）、乳糜胸。 5.大量胸腔积液或持续胸腔积液需彻底引流，以便诊断和治疗。 6.急性或慢性脓胸胸腔内仍有脓液未能排除者。 7.伴支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘的脓胸或脓气胸。 8.开胸手术或腔镜手术后。 9.在机械通气治疗中出现气胸，但仍需进行机械辅助呼吸者。,胸腔引流穿刺术的禁忌症,1.对有凝血功能障碍或重症血小板减少有出血倾向者，或正在接受抗凝治疗者。 2.肝性胸腔积液，持续引流将导致大量蛋白质和电解质丢失者。 3.结核性脓胸。,手术记录,入住我院患者刘某，在确诊为张力性气胸后立即行胸腔闭式引流术（发病后3小时）。手术记录如下： 手术时间：2014年8月8日 手术前诊断
6、：左侧张力性气胸 手术中诊断：左侧张力性气胸 手术者：文永安 助手：刘磊 记录者：普布占堆 拟施手术：左侧胸腔闭式引流术已施手术：左侧胸 腔闭式引流术。 麻醉方式：局麻 麻醉者：文永安,手术经过：半卧于床上，引流部位取左腋前线第4-5肋间隙，术区常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉自皮肤至胸膜满意后，在左腋前线第4.5肋间隙的中间作长约0.5cm横切口，切开皮肤，选取合适的套管穿刺针垂直刺入胸腔，当有突然落空感时停止（套管穿刺针已刺入胸腔内），选取合适橡皮管，末端用血管钳夹闭，退出针芯，将橡皮管由穿刺针孔插入胸腔，将套管穿刺针慢慢退出，调整橡皮管，使留置在胸腔内5-6cm，切口缝一针，固定
7、橡皮管，末端接无菌水封瓶，水封瓶低于胸部60cm，随呼吸见水柱液面上下波动，嘱其咳嗽可见大量气体逸出。 手术顺利，麻醉满意，术中出血少，术中生命体平稳。,无菌水封瓶,闭式引流管,引流管穿刺区域,患者刘某闭式引流术图,闭式引流术后 8月9日,引流管,8月11日：左侧肺尖可见窄带样透亮影，其内无肺纹理走行，肺组织被压缩约10%，其第五前肋以下可见引流管影，余肺野清晰，未见异常实变影，心影大小形正常，双侧隔面光整，肋膈角锐利。,治疗方案3,长时期漏气者(超过72小时)应进行剖胸或者胸腔镜下手术（修补术多见）。 如胸膜腔插管后，漏气仍严重，病人呼吸困难未见好转，往往提示肺、支气管的裂伤较大或断裂，应及
8、早剖胸或胸腔镜下探查或手术，手术包括修补裂口，必要时作肺段、肺叶切除术。,手术记录（胸腔镜下肺大泡修补术）,入住我院患者刘某，8月8日行胸腔闭式引流术后至8月18日肺部不能完全复张，持续漏气，考虑肺大泡破裂，于8月20日进行了胸腔镜下手术，手术记录如下： 手术时间：2014年8月20日 手术前诊断：左侧自发性张力性气胸， 手术中诊断：左侧自发性气胸。 手术者：张潍 助手：文永安 拟施手术：胸腔镜胸腔探查术+左肺修补术 已施手术：胸腔镜胸腔探查术+左肺上叶肺大泡切除修补术+冲洗引流术,麻醉方式：全麻 麻醉者：李友安 胡宝平 手术经过：麻醉成功后，取右侧卧位。常规消毒铺巾。取左腋中线第6-7肋间隙
9、，切开皮肤、皮下组织至胸膜1cm，10mm 观察孔建立操作通道，左腋后线第3-4肋间隙，切开约3cm切口，直至胸膜腔。 探查胸腔见肺叶萎缩塌陷，肺叶间隙可见黄绿色渗出液，约30ml，肺叶之间脓性粘连，左肺上叶前段见点状黑色碳素沉着，肺尖部可见肺大泡及肺大泡破裂处黑色碳素沉着。,术中诊断：左肺上叶肺大泡并破裂，左侧自发性气胸，左侧胸腔化脓性感染，决定行肺大泡切除修补术，卵圆钳提起病变肺段，一次性镜下吻合器吻合离断病变肺段，检查无活动性出血，胸腔内注入大量无菌稀释碘伏冲洗，嘱其患侧肺通气，见肺叶膨胀良好，无漏气及气泡咕嘟声，确定无肺漏气，卵圆钳夹拭小纱布摩擦壁层胸膜，形成人工胸膜粘连，预防肺大泡复
10、发，于第6-7肋间观察孔放置橡皮引流管，切口缝线固定，末端接无菌水封瓶，水封瓶低于胸部60cm，随呼吸见水柱液面上下波动，人工通气可见气体逸出（留置闭式引流）。间断全层缝合切口。 手术顺利，麻醉满意，术中出血少，术中生命体平稳。,胸腔镜手术中,肺叶间隙可见黄绿色渗出液,左肺上叶前段见点状黑色碳素沉着，肺尖部可见肺大泡及肺大泡破裂处黑色碳素沉着,胸腔镜手术中,8月21日于第6-7肋间观察孔放置橡皮引流管，切口缝线固定，末端接无菌水封瓶，水封瓶低于胸部60cm，随呼吸见水柱液面上下波动，人工通气可见气体逸出（闭式引流正常）胸片显示患肺完全复张 。,胸腔闭式引流管拔出适应症,胸腔闭式引流管针对不同的
11、情况置入，主要是引流气体与液体，当其观察、治疗目的达到后，即可拔出。一般需要满足以下13条 1.气体引流：引流管通畅，无活动性漏气（属患者咳嗽，有液面波动，但无气体溢出）。 2.液体引流管：每日液体引流量在200ml,颜色清亮。 3.胸片显示：胸腔积气或积液已完全排除，非膨胀良好，无明显积气和积液。,4.特殊情况的胸腔闭式引流管还需满足以下条件： 1）脓胸，胸腔内感染以控制。 2）食管胸膜瘘、支气管胸膜瘘引起的脓胸，须经造影检查证实瘘口已闭合，且症状体征消失。 3）机械通气患者气胸，已停止机械通气，且气胸完全吸收。,胸腔闭式引流管拔出适应症,胸腔闭式引流管拔出禁忌症,1.引流不完全：胸腔积气或
12、积液未完全排除，肺复张不全。 2.每日因流量较大，或颜色较深（乳糜、浓血色、感染等） 3.漏气：咳嗽时仍有大量气泡溢出。 4.胸腔内感染未控制。 5.造影检查支气管胸膜瘘未愈合，或症状体征未消失。 6.造影检查食管胸膜瘘未愈合或检查已愈合但尚未恢复进食。 7.胸腔闭式引流的机械通气者。,患者刘某已达到胸腔闭式引流拔管指征（引流管通畅，无活动性漏气，胸片显示患肺完全复张 ） 于 8月23日将胸腔闭式引流管拔出。,该患者胸腔闭式引流管拔出过程如下,1,2,3,4,5,6,7,8,9,该患者经过临床观察无异常后于8月25日出院。 该患者分别于9月10日和11月5日来我院复查状况良好。,患者刘某8月8
13、日入住我院外2科，入院诊断：左侧自发性张力性气胸（肺压缩约100%） 于当日急行胸腔闭式引流术。 8月8日行胸腔闭式引流术后至8月18日肺部不能完全复张，持续漏气，考虑肺大泡破裂，于8月20日进行了胸腔镜下左肺上叶肺大泡切除修补术+冲洗引流术。 经以上救治现在患者状况良好（已经来过我院复查）。 该患者及时得到救治（闭式引流术）是预后良好的关键。 国家医保政策给予了强有力的支持（花费3-5万元而自己支付只有几千元）,小 结,谢 谢,心电图ST-T改变的临床意义,西藏民族学院附属医院 内二科 杨伟,概述,前言 ST-T形成的机制 ST-T改变的分类 A:病因分类 B:发生机制分类 C:心电图特征分
14、类 ST-T改变的临床意义,前言,心电图检查为心血管疾病诊疗中不可替代的手段，临床各科医师都必须熟悉或掌握 ST段和波的改变在临床上极为常见， 而其临床意义又千差万别。心电图室的医师在心电图报告上的诊断又多是“ STT改变， 请结合临床” ， 这就给我们提出了一个严肃的问题 如何正确地认识和判读心电图的改变， 给临床提供诊断线索。,心电图、动作电位与跨膜离子转运,J点（J point）,J点：QRS波群终末与ST段起始的交点，反映心室除极结束，复极开始。 2.P-J 间期_心房除极开始到心室除极结束之间的间期。代表心房、心室除极的总时间。正常值0.26s。,ST段改变的电生理基础,ST段是QR
15、S波群的终点到 波开始前的一段平线，代表左、 右心室全部除极完毕到快速复极开始前的一段时间。动作电位时相是形成段的电生理基础。“”时相， 又称缓慢复极期、 平台期。,ST段改变的形态学,ST段正常时接近于等电位线， 向下偏移不应超过0.05mV ， 向上偏移在肢体导联不超过0.1mV，在 V1、V2、V3导联中可达0.20.3 mV；V4、V5导联很少高于0.1mV。任何正常心前导联中，ST段下降不应低于0.05mV。偏高或降低超出上述范围，便属异常心电图。心电图ST段改变的含义包括 ST抬高、 压低、 延长和缩短。,ST段抬高,诊断标准： 点后6080ms处ST段抬高0.10mV，右胸导联0
16、.25 mV， 左胸导联 0.10mV为异常。 ST段抬高的形态大致分以下几种：点抬高型（过早复极型）、斜直向上型、弓背向上型、凹面向上型、平顶型、墓碑型、新月型、巨 型（图、图）。 J点QRS波群的终末部分与S-T段起始之交接点，称为J点。通常J点上下偏移不超过1毫米，大多大等电位线上。,ST段压低的形态,ST段压低的形态大致分以下几种： 凸面向下 ST段压低、 上斜型ST段压低、下垂型ST段压低、鱼钩样下垂型ST段压低、 平直型ST段压低（ 图）。,波改变的形态学,波改变的形态学,波产生的过程即心室复极的过程。心室复极需要借助心肌细胞代谢及一系列离子运转来完成。因此，凡能影响心肌代谢与离子运转的各类因素，均能引起波变化。一般反映左心室外膜的导联其波应是直立的。凡是QRS波群呈rS、Qr、rSr或QS型的导联， 其波便可能是倒置的。波向量的改变受多种因素影响（ 心脏位置、 年龄、 心室除极改变、 神经体液、电解质、内分泌、药物、缺血及炎症等）,波改变的形态
