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1、中心静脉压（CVP）的测定,呼吸内科王红梅,图1：左锁骨下静脉置管,适应症,严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者。 需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。 需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。,体外循环下各种心脏手术。 估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。 经静脉放置心脏起搏器者。,禁忌症,局部破损、感染。 有出血倾向者。,常用的穿刺部位,锁骨下静脉 颈内静脉 股静脉,图3：锁骨下穿刺途径,图4：锁骨上穿刺途径,图5：颈内静脉的解剖部位,图6：右颈内静脉穿刺中路途径,股静脉,在腹股沟韧带的紧下方，髂前上棘和耻骨联合连线的中点即是股静脉，其内侧为
2、股静脉。,置管物品准备,处置车 碘伏 无菌手套 0.9%NS和利多卡因各一支 5ml注射器1个 cvp穿刺包（探针、导丝、cvp管、扩皮器） 薄膜敷贴等,图7：常用CVP穿刺包（A：单腔管；B：双腔管）,A,B,中心静脉穿刺置管后的观察与护理,滴速的观察 液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输液，则每天至少1次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。,中心静脉穿刺置管后的观察与护理,液体
3、泄漏的观察 当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。,敷料及输液管的更换 穿刺部位的敷料应每天更换12次。更换敷料时要严格遵循无菌操作原则。操作手法应轻，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出。穿刺部位皮肤应常规消毒，必要时先用丙酮去除局部皮肤油脂及遗留在皮肤上的胶布印痕，并注意检查固定导线的缝线是否松动、脱落，进皮点有无红肿等炎症表现。如发现固定导管的缝线松动，应及时拔除，并重新固定。如进皮点有炎症反应或感染继续发展时，则应
4、拔除导管。 为防止导管内血液凝固，输液完毕应用肝素液或生理盐水10ml注入导管内。,中心静脉穿刺置管后的并发症与处理,中心静脉插管的并发症 一类与操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关，其发生率与操作者的经验成反比例关系，因此无论选用哪一种途径做中心静脉插管术，都需要很好的了解该区域的局部解剖关系，严格按照操作要求进行，以减少这一类并发症的发生。 另一类则与导管感染有关，所以插管前、中、后均应严格遵守无菌操作原则，这是减少感染并发症的重要措施。,常见并发症,肺与胸膜损伤 动脉及静脉损伤 神经损伤 胸导管损伤 纵隔损伤,常见并发症,空气栓塞 导管栓子 导管位置异常 心脏并发症 静脉血栓形成,常见并
5、发症,折管 导管阻塞 导管感染后败血症,中心静脉压（CVP）的测定,中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。 正常值为6cmH2O12cmH2O。,临床意义,测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有着重大意义。可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的；少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。,中心静脉压与血压同时监测临床意义,中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足。 中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全。 中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重。 中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，
6、提示严重心功能不全，或心包填塞。 中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验。,补液试验,取等渗盐水250ml于510分钟内给予静脉注入。 若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。 若血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，提示心功能不全。,测压装置,用三通接头连接好侧压装置。三通的前端与套管针相连，侧也连接测压管，并将测压管垂直固定在有刻度的标尺上，或测压管连接压力传感器，通过监测仪测压，同时可以观察到中心静脉的波形变化。三通的尾端与输液器相连，不测压时可作输液用。,图1：左锁骨下静脉置管,图8：cvp的测定装置,图8：cvp的测定装置,图8：cvp的测定装置,零
7、点调节：将测压管刻度上的“0”调到与右心房相平行（相当于平卧时腋中线第四肋间）水平处，或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。如用仪器测压，则可直接按调零钮，仪器会自动调定零点。 确定管道通畅：回血好。液面随呼吸上、下波动。 测压：转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上升，液面要高于病人实际的CVP值，同时不能从上端管口流出。调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面下降，当液面不再降时读数。调节三通，关闭测压管，开放输液通路。如果用仪器测压，可随时观察CVP曲线变化和CVP的值。,测压装置,注意事项,CVP管可作为输液途径，因此不测压时可持续输
8、液以保持通畅。 只能通过液面下降测压，不可让静脉血回入测压管使液面上升来测压，以免影响测量值。,注意事项,防进气：管道系统连接紧密，测压时护士不要离开，因为当CVP为负值时，很容易吸入空气。 防感染：穿刺部位每日消毒换敷料1次，测压管每日更换，有污染时随时换。,注意事项,以平卧位测压为宜，病人改变体位要重新调节零点。 使用呼吸机正压通气，PEEP治疗、吸气压大于25cmH2O时胸内压增加，影响CVP值，测压时可暂时脱开呼吸机。,注意事项,咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响CVP值，应在安静后10-15分钟测。 疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。,周围静脉压测定,目的,测定周围
9、静脉压力 了解心功能 了解周围静脉回流情况,适应症,心力衰竭 心包炎 疑有腔静脉受压者,备品,无菌注射器、9-12号针头、有刻度的玻璃测量管、肝素盐水,操作步骤,静卧位15分钟，测压管肝素盐水冲洗 选择肘静脉、外展位40-60度 穿刺过程同静脉采血 松开止血带连接测压管测定血柱高度及压肝后高度 术毕,临床意义,正常值及临床意义同中心静脉压 注：数字越大差值越大越有意义，数值越小差距越小或无差距临床意义较小/操作过程不正规,注意事项,1.体位平卧位 2.测压前患者静卧1015分钟 3.测压时测量侧衣袖宽松，避免局部血管受压 4.尽量不使用止血带，如需要时止血带放松后留置到血柱不再下降时记录 注：目前临床已经很少应用,
